footpain[1]

AYAK AĞRILARI

Hem lokal olarak ayaktan kaynaklanan ve hem de sistemik hastalıklara sekonder, mekanik fonksiyon bozukluğuna, dejenerasyona yada inflamasyona bağlı olarak oluşan ayak ağrıları sık olarak karşımıza çıkmaktadır. Genellikle tedavisi için çok disiplinli bir yaklaşım en iyi seçenek gibi görünmektedir ve bu yaklaşımın doğruluğu da podiatri, romatoloji ve ortopedi arasında eskiye göre giderek artmakta olan daha yakın ilişkilerin ortaya çıkmasıyla desteklenmektedir. Ülkede kayıtlı bulunan podiatristler cilt lezyonlannın bakımından ortezlere kadar, hatta son zamanlarda ambulatuar ayak cerrahisine kadar bir dizi ayak bakımı hizmeti vermektedirler. Fonksiyon bozukluğunu anlamak için klinisyenlerin ayağın normal gelişimi ve anatomik varyantlarını bilmeleri gerekmektedir.

Bu çok karşılaşılan ayak ağrısı biçiminin birçok olası nedeni vardır.

Morton metatarsaljisi (interdijital nöroma)

Bu hastalık normalde plantar dijital sinirin proksimal kısmını ve ona eşlik eden plantar dijital arteri etkiler. Bu yapılarda meydana gelen travma inflama-tuar ödem, nörolemmada mikroskobik değişiklikler, fibrozis ve daha geç dönmede de sinirin dejenerasyonu gibi histolojik değişikliklere neden olur. Morton nöroması interdijital sinirin sıkışması nedeniyle meydana gelmektedir.

Klinik özelliklersıklıkla üçüncü ve dördüncü parmakta olmak üzere yürüme esnasında ani bir nöraljik ağrı atağı ya da paresteziyi içermektedir. Muayene küçük parmak deformiteleri, ayak tarağının hafifçe yayvanlaşması, anonnal pronasyon ve “halluks valgus”u (metatarsal kemiğin ayak başparmağı ile birleştiği yerde valgus tipi şekil bozukluğu) ortaya çıkarabilir. Bu hastalık sıklıkla kort ayakkabıları giyen kadınlarda meydana gelir. Yarığın lateral olarak yada metatars başının öbür tarafına doğru kompresyonu akut ağrı ya da “Mulder kliği” oluşturabilir.

Tedavi:Hastalara uygun ayakkabı giymeleri ve muhtemelen de anormal pronasyonu kontrol altına almak için ortoz uygulanması önerilmelidir. Sinirin etrafına lokal anestetik ve hıdrokortizon enjeksiyonu ya da cerrahi eksizyon da yararlı olabilir.

Stres kırığı (marş, yürüyüş kırığı)

Artmış aktivite ile ilişkili olan bir stres lezyonu sıklıkla cerrahi boyun çizgisi boyunca olmak üzere metatarsal gövdelerden herhangi birisini etkileyebilmektedir.

Klinik özellikler- Hastalarda artmış aktivite, meslekte ya da ayak giyiminde değişiklik veya ani tartı alma öyküsü mevcuttur. Semptomlar etkilenen metatars şaftı boyunca mevcut olan kunt bir sızıdan, metatars başının hemen arkasında duyulan keskin bir sızıya kadar değişir. Ağrı egzersizle alevlenmekte ve “parmağın bir şekilde zorlanması durumunda” çok daha akut olarak oluşmaktadır. Metatars gövdesinin dorsal yüzeyinde hassasiyet ve şişme vardır. Ağrı metatars başının kompresyonu ya da parmağın traksiyonu ile oluşmaktadır. X-ray grafisi 2-4 haftalık bir süre geçinceye kadar kırığı göstermeyebilir, fakat tanının doğrulanması çok önemli ise (örneğin bir atletin yaptığı spora devam edip edemeyeceği konusunda öneri alması gerekiyorsa) kemik sintigrafisiyle kırık hemen gösterilebilir.

Tedavi- İstirahat ve kısmi immobilizasyonla birlikle lokal koruyucu bir pet genellikle yeterli olmaktadır. Bu tür kırıklar nadiren alçıya gereksinim duyarlar. Akut sinoviyal efüzyon

Bu durum normalde sinoviyal zarın inflamasyonuna ve buna eşlik eden efüzyona yol açan akut travmalarla ilişkilidir. Romatoid artritte görüldüğü gibi akut sinovitin sistemik nedenleri ve enfeksiyon ayırıcı tanıda ekarte edilmelidir.

Klinik özellikler- Çocuklarda nadir olup, sıklıkla genç erişkinleri etkile­mektedir. Hastalar hareket etmeyle daha da kötüleşen ani bir ağrılı zonklma-dan şikayetçidirler. Hastada travma ve sistemik inflamatuar bir hastalık mevcut olabilir. Eklemin her tür hareketi ağrıya neden olur. Şişmiş olan eklem civarında füziform bir şişkinlik bulunabilir ve krepitasyon alınabilir.

Tedavi-Eğer neden travma ise istirahat, immobilizasyon ve ultrason tedavisi yararlı olabilir. Anti-inflamatuar ilaçlar bazen yararlı olabilmektedir. Daha önceden mevcut olan her türlü şüpheli sistemik artrit belirtisi yakından izlenmelidir.

Anterior metatarsal yumuşak doku çetinin akut inflamasyonuBu durum genellikle orta yaşlı kadınlarda görülmektedir. Ayak tarağının plantar yüzünün yumuşak dokularını etkilemektedir ve çok düz kumaş ayakkabı ya da yüksek topuklu kort ayakkabısı giyilmesi durumunda gelişen artmış makaslama kuvvetleri ile ilişkilidir.

Klinik özellikler- Hastalar metatars başlarının anterior kısmında bulunan yumuşak dokularda yakıcı ya da zonklayıcı nitelikte bir ağrıyla karşımıza çıkarlar. Ağrı genellikle birkaç hafta içerisinde gelişmiştir, sıklıkla belli ayakkabılarla yürümeyle ilişkilidir ve genellikle de istirahatla geçmektedir. Dokularda inflamasyon, sıcak ye şişlik vardır. Doğrudan palpasyon, döndürme ve ayakta etkili olan koparıcı nitelikteki güçlerin muayenede taklit edilmesi ağrıyı alevlendirir. Hastanın ayakkabısı muayene edildiğinde ayak pençesinin iç kısmının aşındığı ve metatars başlarının altında çöküklük oluştuğu görülür.

Tedavi-Yeterli desteği ve yastığı olan ayak giyimi konusunda hastaya önerilerde bulunulmalıdır. İlişkili anormal pronasyon ya da küçük parmak deformitelerine ortez uygulanılarak düzeltilmelidir.

Osteokondrit (Freiberg kısmi kırığı)

Bu oldukça sık karşılaşılan durum genellikle ikinci ve üçüncü metatarsal kemiklerin başlarını etkilemektedir. Bir aseptik nekroz ya da travma ve lokalize çok küçük epifiz trombozu ile ilişkili tam olmayan (kırık parçanın kemikten ayrılmadığı) epifiz kırığıdır.

Klinik özellikler-13-19 yaş grubu gençleri etkiler ve artmış spor aktivitele- riyle ilişkilidir. Başvuru yakınması metatarsofalanjiyal eklem hareketleriyle ilişkili olan ve parmağın zorlanmasıyla alevlenen sönük bir ağrıyla birlikte olan bir topallamadır. Uzun dönemde metatars başının düzleşmesine ve bu da artrite ilerleyebilir. Etkilenen eklem hafif şiş olabilir ve parmak uzunluğu ile genişliği arasında uygunsuzluk bulunabilir. Traksiyon ağrıya neden olur. Hareket kısıtlılığı başlangıçta kas spazmına, daha sonraları ise artrite bağlı olabilir. Radyografiler metatars başında distorsiyon geliştiğini ortaya koyar.

Tedavi-Erken evrelerde istirahat ve immobilizasyon yeterlidir, ancak hastalar bazen düzeltici cerrahiye gereksinim duyabilirler.

Planter metatarsal bursit

Bu durum derin anatomik ya da yüzeysel adventisiyel keseleri(bursa) etkile­yebilmektedir. Akut biçiminde (dansçılar, squash oyuncuları veya kayakçılarda olduğu gibi) genellikle birinci metatarsal etkilenmektedir, buna karşılık kronik inflamatuar artrit tipinde ise ikinci-dördüncü metatarsallar etkilenmektedir.

Klinik özellikler- hastalar bir metatarsal altında zonklayıcı nitelikte olan, istirahatta devam eden ve yüke ilk olarak o bölgenin maruz kalması durumunda alevlenen bir ağrıyla karşımıza çıkmaktadırlar. Akut olan biçimi kadın ve erkekleri eşit olarak etkilemekte ve genellikle de genç erişkinlerde görülmektedir. Yüzeyel bir kese (bursa) etkilenmişse, fluktuasyon veren şişme ve ısı artışıyla birlikte akut inflamasyon belirtileri mevcuttur. Derin bursitte ise dokular gergin ve şişkindir. Doğrudan basınç uygulaması, kompresyon ya da etkilenen parmağın dorsifleksiyonu ağrıya neden olur.

Tedavi- anti-inflamatuar ilaçlar yararlıdır; pratikte hem lokal jellerin ve hem de ağızdan alınan sistemik ilaçların yararı görülmüştür. Kortikosteroid enjeksiyonu ciddi olgularda endikedir. Hastalar etkilenen bölgelerini istirahata tabi tutmalıdırlar ve bu da koruyucu petlerle sağlanmaktadır. Alta yatan her türlü deformite veya anormal fonksiyonlu ayak tipleri değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir.

Planter fasya hastalıkları

Mediyal longitudinal ark boyunca oluşan ağrı sıkça karşılaşılan bir durumdur. Etkilenen hastaların çoğunda anormal pronasyon, valgus topuk veya düz tabanlık gibi anormal ayak mekanikleri mevcuttur. Mekanik fonksiyon bozukluğu ve mediyal ark postüründe (duruş biçiminde) değişiklik yumuşak dokularda incinme oluşturur ve bu da lokalize ya da daha yaygın olan ağrıya neden olur; bu durum “bel ağrısı sendromunun” ayakta görülen eşleniğidir. Diğer durumlar fasyada birkaç adet hızlı büyüyen nodülle karakterize gerçek plantar fasiit ile fibröz nodüller ve fasyanın kontraktürüyle karakterize plantar fibromatozisi içermektedir.

Gerçek planter fasya incinmelerinin tedavisi istirahat ve anormal fonksi­yonların ortez yoluyla kontrol altına alınmasını gerektirmektedir. Ultrason tedavisi yararlı gibi görünmekte ancak kontrollü çalışmalar yetersizdir.

Ağrılı topuk Sever hastalığı (kalkaneal apofızit)

Daha önceleri bu durumun büyümekte olan bir kemiğin avasküler nekrozu olduğu düşünülmüş, ancak günümüzde kalkaneus kemiğinin posterior apofizinin kemiğe tutunduğu yerde muhtemelen Asil tendonunun çekmesi nedeniyle oluşan kronik incinme olarak yorumlanmaktadır. Bu nedenle de, tibial tüberkülün Osgood-Schlatter hastalığı ile benzerdir.

Klinik özellikler- Bu durum genellikle yaşları 8-13 arasında olan çocukları etkilemektedir. Hastalar topuk arkasında yavaş bir biçimde ortaya çıkan ve topuğun kaldırılmasından hemen önce alevlenen kunt bir ağrı ile başvururlar. Genellikle topuğu kaldırır kaldırmaz oluşan bir topallama görülür. İstirahat normalde ağrıyı geçirir. Kalkaneusun çıkıntısının alt arka kısmında hassasiyet mevcuttur. Radyografiler genellikle normaldir.

Tedavi- Çoğu olguda rahatlatıcı açıklamalar ve aktivitenin azaltılması konu­sunda tavsiyelerde bulunma yeterli olmaktadır; çünkü hastalık genellikle kendi­liğinden düzelmektedir. Bazı olgularda topuğun kaldırılması yararlı olmakta ve nadiren eğer ağrı ciddi boyutlarda ise diz altı yürüyüş alçısı gerekebilmektedir.

Planter kalkaneal bursit (polis topuğu)

Kalkaneus kemiğinin çıkıntılarının plantar yüzeyinin altında yer alan ad­ventisiyel kesenin (bursa) inflamasyonudur. Topuğun vurma esnasında değiş­miş olan açıya bağlı olarak oluşan makaslama niteliğindeki stresle ilişkilidir.

Klinik özellikler- Topuğun plantar yüzeyinde giderek artan, ciddi bir sızlayıcı ve zonklayıcı nitelikte ağrı mevcuttur. Genellikle artmış aktivite ya da kilo alma öyküsü bulunmaktadır. Topuk normal gibi görünmekte, ancak ısı artışı da hissedilebilmektedir. Doğrudan basınç uygulama veya yanlardan bastırmayla ağrı oluşmaktadır. Dokular gergin ve şiş olabilir.

Tedavi- İstirahat ve lokal anti-inflamatuar ilaçlar yararlı olabilir. Topuk yastıkları ve medyal arkın desteklenmesi işe yarayabilir. Yine ultrason tedavisi ve kısa dalgalı diatermi de faydalı olabilmektedir.

Topuk tabanının kronik inflamasyonu

Genellikle travma ya da topuğun şiddetli bir biçimde bir yere çarpmasından kaynaklanan farklı bir klinik durumdur. Topuk tabanlarında atrofı gelişmesi nedeniyle bazen yaşlı insanlarda veya birden daha aktif hale geçen bireylerde de görülmektedir.

Klinik özellikler- Topuğun yüke maruz kaldığı kısımlarında birkaç ay içerisinde gelişen jeneralize, sıcak, kunt, zonklayıcı bir ağrı hissedilir. Ağrı tipik olarak topuğun ilk kaldırılışı esnasında en yoğun bir biçimde hissedilir. Topuk üzerinde gergin ve şiş olarak hissedilen hassasiyet vardır.

Tedavi- Normal olarak zaman içerisinde ve istirahatla iyileşir. Yumuşak topuk yastıkları ve medyal ark dolguları bazen yararlı olabilmektedir. Ultrason tedavisi ve kısa dalgalı diatermi sıklıkla kullanılmakta olup bu konudaki kontrollü çalışmaların sayıları yetersizdir. Hidrokortizon enjeksiyonları sadece küçük çaplı bir ağrı bölgesinin gösterilebilmesi durumunda yararlı olabilmektedir. Kortikosteroid enjeksiyonundan önce yavaş ve dikkatli bir biçimde bir lokal anestetik madde enjeksiyonu (ya da tibial sinirin ayak bileği seviyesinde blokajı) gerçekleştirilmezse, enjeksiyon hastalığın kendisinden daha ağrılı olabilmektedir.

Asil tendonu hastalıkları

Asil tendonunun ve çevresindeki yumuşak dokuların inflamasyonu aşırı kullanma ya da sistemik inflamatuar hastalıklarla ilişkili olabilir. Tendonun, tendonun çevresindeki dokuların ve keselerin (bursa) inflamasyonu biraz farklı olan klinik özellikler sergileyebilir. Ksantoma gibi durumlar Asil tendonunu etkileyerek tendonda füziform bir şişme oluşturabilir. Bu gibi durumlarda kolesterol konsantrasyonları kontrol edilmeli ve eğer yüksekse tedavi edilmelidir.

Klinik özellikler- Etkilenen dokulara göre değişiklik göstermektedir. Bir aşırı kullanım sendromuna yol açan artmış aktivite daha küçük yaşlardaki aktif kişilerde görülen bir özellik olabilir. Tendinit, ayak dorsifleksiyona ve plantar fleksiyona getirildiğinde tendonla birlikte hareket eden ağrılı bir tendon şişmesi ile karşımıza çıkabilir. Inflamasyon nedeniyle sıklıkla gözden kaçan bir kısmi ya da tam yırtılma olup olmadığını açığa kavuşturmak için tendonun kontrol edilmesi önemlidir. Peritendinit tendon çevresindeki dokularda, tendonun gerilmesi durumunda statik olarak kalmaya devam eden, büyük diffüz bir şişlik şeklinde karşımıza çıkabilir. Hastalarda palpasyonla ağrı ve krepitasyon oluşur. Asil tendonu bursiti Asil tendonunun alt kısmında, malleolların altında ve Asil tendonuna göre daha derinde bulunan normal çentiği dolduran difüz füziform bir şişlik olarak karşımıza çıkar.

Tedavi primer patolojiye bağlıdır. Tendonun kısmi ya da tam olarak kopması immobilizasyon ve cerrahi olarak tamir gerektirir, inflamatuar patolojiler için non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar, ultrason tedavisi, ovuşturma, istirahat ve şok giderici topuk yükselticileri yararlı olabilir. Bazen inflamasyon kullanmaya bağlı olarak ayak mekaniklerinin bozulması nedeniyle tetiklenebilmektedir; bu olgularda pronasyonu kontrol altına almak için önerilen ortezler yardımcı olabilmektedir. Hidrokortizon enjeksiyonu bursit ya da peritendinit olması durumunda yararlı olabilir, ancak sadece tendonun kendisinin etkilenmiş olması durumunda kontrendikedir.

Ayağı etkileyen artropatiler

Osteoartrit

Ayaktaki osteoartrit asemptomatik olabileceği gibi ağrıya, eklem tutukluğuna, işlev kaybına ve engelliliğe de yol açabilmektedir. En sık tutulan yerler birinci metatarsofalanjiyal eklem (halluks rigidus) ve tarsal eklemleridir. Dejeneratif eklem değişikliklerinde biyokimyasal faktörler sıklıkla rol oynamaktadır (örneğin; subtalar osteoartritte kompansatuar ayak pronasyonu). Travma, tekrarlayan ürat gutu ve uygun olmayan ancak moda amaçlı olarak giyilen ayakkabılar etkili olan diğer faktörlerdir. Ancak, yine de oldukça geniş bir yelpaze oluşturan modern ayakkabı stilleri de aslında yararlı olabilmektedir

Romatoid artrit

Romatoid artrit özellikle metatarsofalanjiyal eklemlerde olmak üzere sıklıkla ayakta başlayabilmektedir. Metatarsal bölge ağrılı ve tutuktur; metatarsal bölgeye doğrudan uygulanan basınç ya da tek bir metatarsofalan­jiyal eklemin sıkılması ağrıya neden olur. Sıklıkla hastalara non-spesifık metatarsalji tanısı konur. Hastalığın erken dönemlerinde ayağın arka kısmı, özellikle de subtalar eklem, ağrılı olabilmektedir. Ayak bileği çevresindeki tendon kılıflarının sinoviti de mevcut olabilir. Kronik romatoid ayakta, metatarsal bölgede çakıl taşları üzerinde yürüyormuş hissi uyandıran ve ciddi boyutlarda olan sürekli bir ağrı olabilir. Büyük boyutlu deformiteler işlev bozukluğuna ve engelliliğe neden olur.

Ankilozan spondilit

Ayağın periferal artropatisi genellikle hafif düzeydedir, ancak parmak retraksiyonu, Asil peritendiniti ve retrokalkaneal bursit de görülebilir. Radyografilerde Asil tendonunun ve plantar fasyanın kalkaneusa bağlandığı yerlerde inflamatuar çıkıntılar görülebilir.

Psoriatik artrit

Ayak eklemlerinin tutulum biçimi tek bir “sosis parmak”tan (daktilit), önemli ölçüde destrüktif olabilen artrite kadar olan bir yelpazede farklılık gösterebilir. Çoğunlukla asimetrik bir biçimde olan ağrılı, tutuk interfalanjiyal ve metatarsofalanjiyal eklemlerle sık olarak karşılaşılmaktadır. Pençe parmak ve halluks valgus deformiteleri çok daha belirgindir. Tipik çukurlaşma, onikoliz, subungual hiperkeratoz, renk değişiklikleri ve transvers çizgilenme ile birlikte olan tırnak distrofisi görülebilir. Ayağın plantar yüzünde görülen püstüler psoriazis yürümeyle ortaya çıkan ağrıya katkıda bulunabilir. Asimetrik topuk ağrısı plantar kalkaneal entezopati nedeniyle oluşabilir.

Reiter sendromu

Reiter sendromu ile ilişkili, genellikle de asimetrik olan periferal artropati ellere oranla ayaklarda daha sık ve daha ciddi olarak görülmektedir. Parmakların proksimal interfalanjiyal eklemlerinde, ayak başparmağının interfalanjiyal ekleminde ve metatarsofalanjiyal eklemlerde erozyon görülebilir. Erken bir özellik de plantar fasya ve kalkaneus ligaman-kemik bağlantı noktalarındaki entezopatinin bir sonucu olarak topuğun plantar kısmında ağrı oluşmasıdır. Reiter sendromunun tipik cilt lezyonu olan “keratoderma blenorragica” ayak tabanlarında görülebilir.

Juvenil kronik artrit

Diz ve ayak bileği eklemleri çoğu zaman juvenil kronik artritin tüm alt tiplerinde etkilenmektedir. Çocuklar topallama veya yürüme konusunda isteksizlik yakınmalanyla karşımıza çıkabilirler. Ayağın arka kısmında oluşan ağrı ve refleks kas spazmı valgus (olguların üçte ikisinde) veya varus (olguların üçte birinde) deformitesine neden olabilir. Bazı hastalarda bu durum kemikli ankiloza kadar ilerleyebilir. Yürüme esnasında ayağın ön kısmının (metatars) ileriye doğru kaldırılma hareketinde isteksizlik olabilir ve basınç çalışmaları ayak temasının zayıf olduğunu gösterir. Ayağın yanlış kullanımı kemik veya yumuşak dokuların olgunlaşmasının gecikmesine neden olur ve bu olgularda ayak uzunlukları arasında farklılık olup olmadığı dikkatli bir biçimde kontrol edilmelidir.

Gut

Akut gutun bulguları 8′inci bölümde anlatılmaktadır. Hastalığın kronik evresinde ayaktaki tofüsler basınç noktaları olarak hareket etmeleri durumunda ülserleşebilmektedirler. Kalıcı destrüktif eklem deformitesi oluşabilir ve ayakta ağrılı fonksiyon bozukluğuna yol açabilir.

Romatolojik ayak hastalıklarının tedavisi

Romatolojik ayak problemi olan hastalar en iyi olarak bir hekim, bir cerrah ve bir de terapistten oluşan bir ekip tarafından tedavi edilirler. Podiatristlerin ayak bakımı ile ilişkili bir çok aşamada özel rolleri vardır.

Doku bütünlüğünün korunması- Eklem deformitesi kallus oluşumları, nasırlar veya ülserasyonlar gibi basınç lezyonları oluştururlar ve içe doğru büyüyen ayak tırnakları, periferal nöropati veya sistemik kortikosteroidlerin etkileri gibi diğer faktörlerle birleşerek zararlı olabilir. Podiatristler ağrıyı gidermek, doku bütünlüğünü ve canlılığını yeniden sağlamak ya da idame ettirmek için bisturi ile bu lezyonları azaltma, tabanlık ve ortez tasarlayıp üretme ve lokal anestezi altında operasyonlar yapma gibi işlemler gerçekleştirirler.

Ayak fonksiyonu ve eklemin korunması- Artrite bağlı ayak fonksiyon bozuklukları ya hazır imal edilmiş ya da alçı veya atellerden bireylere özel olarak tasarlanmış ortezlerle iyileştirilebilir. Ortezler romatoid artritte görülen valgus topuk gibi deformitelerin kontrol altına alınmasında kullanılabilirlerken aynı zamanda da doku canlılığının idamesinde ve ağrının (ister eklem, ister yumuşak doku ve isterse de cilt lezyonu kökenli olsun) giderilmesinde de önemli rol oynarlar. Yürüyüş biçiminin değiştirilmesi için hastanın eğitilmesi gerekebilir ve tam temas tasarımlı basınç azaltıcı ortezler ağrılı eklem bölgelerindeki basınçların azaltılmasında yararlı olabilir.

Ayak sağlığının teşvik edilmesi- Hastalar sıklıkla günlük ayak bakımına ilişkin tavsiyelere gereksinim duyarlar. Eğer hasta diğer engellilik durumları nedeniyle ayakla ilgili görevlerini yapamayacak durumdaysa bu eğitimlerde aile üyeleri de yer alabilir. Atel, koltuk değneği ve diğer yardımcı yürüyüş gereçleri, ayak giyimi, tabanlık, ayak sağlığı ve egzersiz konusunda önerilerde bulunmak gerekmektedir.

Ayak cerrahisi- Geleneksel önlemlerin yetersiz kalması durumunda ağrının giderilmesinde ve deformitenin iyileştirilmesinde etkili olabilir. Bir çok romatoloji hastası lokal anestezi altında cerrahi uygulanmasına gereksinim duyan ayak tırnağı patolojilerine sahiptir ve bu sorunlarla ise en güzel olarak bir podiatri uzmanı gibi deneyimli bir klinisyen ilgilenir.