Kireçlenme

BEL AĞRISI

Akut bel ağrısı kendiliğinden düzelen fakat sıklıkla tekrarlayan niteliktedir. Küçük çaplı ancak önemli bir hasta grubunda kronik engelliliğe yol açabilir. Akut bel ağrısı ataklarının %90′ından fazlası 6 haftada, yaklaşık %97′si ise bir yıl içerisinde kendiliğinden iyileşmektedir. Tek bir bel ağrısı için böyle bir iyi prognoza rağmen bel ağrısından mustarip olan kişilerin üçte ikisi yılda en azından bir bel ağrısı atağına maruz kalmaktadırlar. Tekrarlayan bel ağrılarına sahip olanların %20′si ataklar arasında da bir miktar bel ağrısı çekmektedirler. Bu nedenle de, bel ağrısının İngiltere’de engellilik durumunun önemli ve giderek artmakta olan bir nedeni olması şaşırtıcı değildir.

Bel ağrısının tatmin edici tedavisi doğru bir tanıya bağlıdır, ancak ağrının kaynağını tam olarak gösterebilmek sıklıkla mümkün olmamaktadır. Lomber omurgadaki bir çok yapı tahriş olduğunda benzer dağılım özelliği gösteren ağrıya yol açabilmektedir. Modern teknolojinin yardımına rağmen ağrının tam kaynağı ya da hakiki patolojik tanı çoğunlukla aydınlatılamamaktadır. Buna rağmen dikkatli bir öykü, fizik muayene ve uygun incelemelerle mekanik kökenli bel ağrıları ile diğer yapılardan yansıyan bel ağrıları arasında ayrım yapmak mümkün olabilmektedir. Ağrı tanısal bir kategoriye yerleştirildikten sonra uygun tedavi önerilebilir.

Bel ağrısı sendromları

Mekanik bel ağrısı ya da lomber disk prolapsusuMekanik bel ağrısını diğer bel ağrısı nedenlerinden ayırt etmek hayati önem arz etmektedir, çünkü mekanik nedenli bel ağrıları fizik tedavi biçimlerine yanıt vermektedir. Mekanik bel ağrısının semptom ve bulguları altta yatan sistemik bir hastalığa bağlı bel ağrılarının oluşturduğu semptom ve bulgulardan farklılık gösterir.

Çoğu akut bel ağrısı atağı bir omurganın diğer omurgayla birleştiği eklem üçlüsünde (yani, ön kısımda intervertebral disk ve arka kısımda yer alan iki faset eklemi) ortaya çıkar. En sık karşılaşılan primer patoloji lomber diskte yer alan nükleus pulpozusun dejenerasyonudur. Diskin kendisi çoğu zaman ağrının nedeni değildir; ağrı çoğu zaman disk patolojisinin bir sonucu olarak stres altında kalan faset eklemleri ya da çevresinde bulunan ligamanlar gibi diğer yapılardan kaynaklanmaktadır. Bu nedenle de diskin çıkarılmasıyla ağrının neden her zaman iyileşmediğini anlamaları için doktorların bu durumu hastalarına anlatmaları oldukça önemlidir.

Tek bir lomber sinir kökü dağılımında ağrı ve uyuşma ile seyreden gerçek siyatik duyusal, motor yada refleks değişikliklerle birlikte seyredebilir ve en sık olarak da bir diskin posterolateral olarak kayarak sinir köklerini etkilemesiyle meydana gelir.

Sistemik bel ağrısı

Sistemik kökenli bel ağrılarıyla ilişkili özellikler ağırlık kaybı, pireksi ve jeneralize güçsüzlüğü içerebilir. Cinsiyet organlarındaki tümörler genellikle iskelete metastaz yaptığından muayene erkek hastalarda testisler ve prostatı, kadınlarda ise memeleri içermelidir.

Ankilozan spondilit

Ankilozan spondilitin mekanik nedenli bel ağrılarından ayırt edilmesi özellikle erken evrelerde güç olabilir. Ancak ankilozan spondiliti düşündüren semptom ve bulgular 30 dakikadan daha uzun süren sabah tutukluğu, lomber omurganın bir kısmından diğer kısmına geçen ağrı (diğer herhangi bir bel ağrısı nedeninde çok nadir olarak bildirilen bir semptom) ve göğsün 5 cm’den daha az ekspanse olabilmesidir (Amerikan Romatizma Cemiyeti kriterlerine göre 2.5 cm’den az). Eğitim, anti-inflamatuar ilaçlar ve egzersiz tedavinin temelini oluşturmaktadır.

Spinal stenoz ve lateral recess stenozu

Yaşı 60′ın üzerinde olan kişilerde spinal stenoz yaygındır ve sıklıkla da bel ve ayak ağrısının ayırıcı tanısında akla getirilmemektedir. Spinal kanalın ya da intervertebral foraminaların dejeneratif hastalıklara bağlı olarak daralmasından kaynaklanır. Spinal stenozdan kaynaklanan nörojenik ağrının semptomları (kutuya bakınız) hastanın ayakta hareketsiz durmasıyla ağrıda rahatlamanın meydana geldiği periferal vasküler hastalığa bağlı semptomlarla karşılaştırılmalıdır. Tercih edilecek inceleme yöntemi bilgisayarlı tomografidir. Ciddi olgularda stenotik bölgenin dekompresyonu için cerrahiye gereksinim duyulabilir.

Postürle ilişkili ağrı

Kötü postür kalıcı bel ağrısının muhtemelen en sık nedenidir. Omurganın güçlü kalabilmesi bir dizi arkın idamesine bağlıdır. Oturmak ve öne doğru eğilmek lordoz arkının düzelmesine yol açarken yüksek topuklu ayakkabı giymek de arkın aşırı artışına (hiperlordoz) neden olur.

Eşit olmayan bacak uzunluğu kolaylıkla gözden kaçabilecek olan bir durumdur; erişkin popülasyonunun %2′si en azından 2 cm’lik fark olan bacak uzunluklarına sahiptir ve bu bireyler bel ağrısına daha yatkındırlar. Bu duruma klinikte kısa olan bacağın altına farklı kalınlıkta tahta blokların yerleştirilmesi ve pelvik seviyenin görsel olarak kontrol edilmesiyle tanı konabilir. Bel ağrısı ve iki bacağının uzunluğu arasında 2 cm’den fazla fark bulunan bireylerin üçte iki kadarı topuk yükseltme girişiminden yarar görmektedir.

Postürle ilişkili kötü alışkanlıkların düzeltilmesine ilişkin önerilerin hasta tarafından kabul edilmesi güç olabilir ve bir bel veya sırt okulu gibi eğitim programlarıyla zorlanmaya gereksinim duyabilir.

Yansıma ağrısı

Karın boşluğunun arka kısmında bulunan organlardaki patolojiler, örneğin aort anevrizması ya da büyümüş lenf düğümleri gibi, ağrıyı sırt ya da bele yansıtabilir. Bu tanıların ekarte edilmesi için karın muayenesi yapılması çok önemlidir.

Bazı hastaların semptomları abartılı ve fiziksel bulgularla orantılı değil gibi görünmektedir. Yasal tıbbi davalarda yer alınıp alınmadığına ilişkin bir öykü alınmalıdır. Bir yandan atlanmış olan bir patolojinin bulunma ihtimali hep akılda tutulması gerekirken, diğer yandan da muayene uyumlu olmayan fiziksel bulguları ortaya koyabilir.

Eğer hasta birçok ay boyunca işten uzak kalmışsa prognoz kötüdür. Bel ağrısına sahip bireylerin işten uzak kalma süreleri uzadıkça tekrar işlerine dönme olasılıkları azalmaktadır. Bunun nedenleri açık değildir, ancak organik patolojiler kadar psikolojik işlemlerin yapılması da gerekmektedir. Öğrenilmiş hastalık davranışı çok iyi bilinen popüler bir kavramdır ve organik bir neden bulunamayan hastalarda iyileşmeyen kronik bel ağrısı semptomlarının sebat etmesini açıklayabilir. Muhtemelen bu sendromun fibromiyalji ve kronik yorgunluk sendromu gibi diğer sendromlarla bağlantıları vardır.

İncelemeler

Kan testleri

Sistemik kökenli bir bel ağrısından şüphelenildiğinde tam kan sayımı eritrosit sedimantasyon hızı ve biyokimyasal tarama (kalsiyum, fosfat, alkalen fosfataz) testleri yapılmalıdır. Eğer prostat kanserinden şüpheleniliyorsa prostat spesifik antijen ölçümleri yaralı olabilir.

Radyolojik inceleme

Lomber omurganın düz röntgenogramları, özellikle bel ağrısı epizodlarının erken dönemlerinde yapılmaları durumunda, nadiren tanıya yardımcı olurlar ve bu nedenle de sadece sistemik bir nedenden şüphelenildiğinde gerçekleştirilmelidirler.

Kemik taramaları(scan) maligniteden şüphelenildiğinde yararlıdır ve metabolik kemik hastalıkları ile ankilozan spondilitte anormaldir.

Diğer görüntüleme teknikleri

Kalıcı mekanik bel ağrısı nedenlerini ortaya çıkarmak için görüntülemeye başvurma sadece başlangıçta gerçekleştirilen konservatif tedavinin başarısız olması ve cerrahinin gündeme gelmesi durumunda söz konusu olmalıdır.

Manyetik rezonans görüntüleme, her ne kadar yaygın olarak bulunmasa da, lomber disk lezyonları ve tümörler başta olmak üzere yumuşak doku lezyonlarını göstermede açıkça ilk tercih edilecek yöntemdir.

Bilgisayarlı tomografi yumuşak doku lezyonlarını göstermede manyetik rezonans görüntülemeye alternatiftir ve malignansi, enfeksiyon yada spinal kanal stenozuna bağlı kemik destrüksiyonu gibi kemik anormalliklerini göstermede en iyi yöntemdir.

Radikülografi son zamanlara kadar lomber disk lezyonlarını göstermede standart yöntemdi. Şimdi ise sadece lezyonun seviyesi belli değilse ve manyetik rezonans görüntüleme mevcut değilse kullanılmaktadır.

Diskografi bir uzman incelemesidir ve omurganın cerrahi olarak birleştirilmesinden yarar görebilecek olan hastaların belirlenmesinde yardımcı olabilmektedir.

Elektromiyografi

Segmental elektromiyografi, anormal anatominin radyolojik olarak elde edilen kanıtlarının sonuca vardıncı nitelikte olmaması durumunda, sinir kökü dejenerasyonunun mevcudiyetini doğrulamada yararlı olabilir.

Bel ağrısının tedavisi sorun kronikleşmeden erken başlatılmalıdır.

Yatak istirahatı

Yatak istirahatı (birkaç günden 6 haftayı aşkın süreye kadar) tüm bel ağrısı tiplerinin ana tedavi yaklaşımı olmuştur. Tatminkar nitelikteki çok az sayıda çalışma iki ya da üç günlük yatak istirahatının daha uzun süreli yatak istirahatına eşdeğer ya da daha iyi düzeyde yararlı olduğunu ve kısa süreli yatak istirahatının daha kısa sürede işe dönmeyi sağladığını ortaya koymuştur. Siyatik için ise biraz daha uzun süreli yatak istirahatı kabul görmüştür

Bel ağrısının tedavisi

Hastanın eğitilmesi ve egzersiz- Hastaları rahatlatmak, onlara bilgi vermek ve duruş biçimleri ile egzersiz programları konusunda onlara tavsiyelerde bulunmak önemlidir. Bu yaklaşımlar özellikle bir bel okulu gibi yapılandırılmış bir program içerisinde gerçekleştirildiğinde çok daha fazla oranda etkili olabilmektedir.

Bel okulları akut bel ağrısını tedavi etmede etkindirler. Kavram İsveç’te geliştirilmiştir ve her biri yarım saat süren dört ders oturumunu kapsamaktadır. Uzmanların yer almasına gerek yoktur, tedavi gruplar halinde gerçekleştirilmektedir ve böylece de bir çok hasta tek bir oturumda, tek bir terapist tarafından tedavi edilebilmektedir. Bel okuluna devam edenler benzer yakınmaları olan kişilerle konuşup sohbet etme olanağından da yararlanabilmektedirler.

Manipulasyon çelişkili sonuçlar ortaya koyan bir çok çalışmanın konusu olmuştur. Uyluk ağrısıyla birlikte ortaya çıkan bel ağrısının başlamasından sonraki ilk üç hafta içerisinde etkilidir ve iyileşmeyi hızlandırmaktadır. Üç haftadan sonra ise ağrının doğal olarak kendiliğinden iyileşmesine çok az düzeyde katkı yapmaktadır. Çeşitli teknikleri kullanan fizyoterapistler, şiropraksi uzmanları ve osteopati uzmanları eşdeğer düzeyde etkili gibi görünmektedirler. Sinir kökü lezyonunu daha da kötüleştirdiğinden sinir kökü basısı olan hastalara manipulasyon yapılmamalıdır.

Siyatik tedavisi

Traksiyon- Sürekli veya aralıklı traksiyon siyatiği olan hastaların tedavisindeki popülerliğini sürdürmektedir, ancak en son yapılan çalışmalar bu tedavinin yararlı olduğunu her zaman doğrulayamamışlardır.

Epidural enjeksiyon- Lokal anestetiklerin ya da depo kortikosteroidlerin epi-dural enjeksiyonu ağrıyı azaltabilir, fakat siyatiğin iyileşmesi sürecini hızlan-dırmayabilir ya da cerrahiye olan gereksinimi azaltmayabilir. Hem kaudal ve hem de lomber girişim kullanılmaktadır. Depo kortikosteroidler epidural boş­luğa enjekte edilmek üzere lisans almamışlardır, ancak ciddi yan etkileri azdır.

Girişimsel tedaviler- Konservatif tedaviye rağmen 6 haftadan daha uzun süreli olarak siyatik semptomlarına sahip olan hastalarda ve kendisinde disk kayması olduğu doğrulanan hastalarda disk çekirdeğinin cerrahi yada kimyasal olarak çıkarılması gündeme getirilmelidir. Bu tekniklerin tedaviden bir yıl sonraki başarı oranları %70-80 civarındadır, ancak bu oran zamanla azalmaktadır.

Kronik bel ağrısı

Bel ağrısı bir yıldan daha fazla süreyle devam ederse prognoz kötüdür. Disk prolapsusu ve spondiloz gibi cerrahiye uygun olan lezyonlar ekarte edilmelidir. Hastalar lokal kortikosteroid enjeksiyonu veya faset eklemlerine kriyoterapi ya da ligamanlara sklerozan madde uygulanmak üzere ağrı kliniklerine refere edilebilir, fakat kronik bel ağrısı için uygulanan bu tedavilerin başarı şansları düşüktür.

Tedavinin temel amacı hastaların bel ağrılarını kabullenmelerinde onlara yardımcı olmak ve semptomlarını geçirmede kendi başlarına daha fazla şeyler yapabileceklerine onları ikna etmektir. Buda uzmanlaşmış merkezlerde mevcut olan yoğun rehabilitasyon programlarının yardımıyla gerçekleştirile­bilir. Hem günlük programlarla, ve hem de hastanede yatırılarak gerçekleştir­ilen üç dört haftalık yoğun programlardan yararlanılarak yürütülen tedavi, bel ağrısının tedavisinde söz konusu olan fiziksel ve psikolojik yaklaşımları bir arada toplamaktadır. Kronik engellilik oluşturucu bel ağrısına sahip iyi motive olmuş hastalar için, askıda kalmış sigorta talepleri olmaksızın, bu programlar muhtemelen iyileşme açısından en iyi olasılıkları sunmaktadırlar.