timthumb

KALÇA VE DİZ AĞRILARI

Erişkinlerde kalça hastalıkları genellikle yürümeyle, yatakta dönmeyle ortaya çıkan ağrı, kısıtlı eklem hareketi, topallayarak ya da ördek gibi yanlara yalpalayarak yürüme ve etkilenen ekstremitenin kısa olmasıyla ilişkilidir. Çorap giymek ya da alçak bir sandalyeden kalkmak güç olabilmektedir.

Çocukluk döneminde hassas kalça

Bir çocukta kasıkta ağrı, topallama ve tüm yönlere doğru kalça eklemi hareketlerinin kısıtlı olması durumu için kullanılan spesifik olmayan bir te­rimdir. Çocuk yatakta tutulmalı ve spesifik bir tanı koyabilmek için genel fizik muayene kalçanın düz röntgenogramı ve ultrasonu, tam kan sayımı, eritrosit sedimantasyon hızı ve gerekirse daha ayrıntılı tetkiklerle hemen incelenmelidir.

Perthes’ hastalığı- Femur başı epifızinin osteokondrozu 4-10 yaşlan arasındaki erkek çocuklarda meydana gelmektedir. Düz röntgenogramlar eklem aralığında genişlemeyi, epifizlerde daralmayı ve daha geç evrelerde de femur başındaki fragmantasyonu ortaya koyarlar. Femur başında daha fazla deformite oluşması abdüksiyon askıları ya da atellerinin kullanılmasıyla önlenebilir.

EnfeksiyonBir çocuktaki kalça eklemi enfeksiyonu genellikle kemiklerdeki enfeksiyonu takiben ortaya çıkar ve hızlı bir biçimde destrüksiyon oluşturur. Çocuk ayaklarının üzerinde durmayı reddeder ve hasta görünümdedir. Yeni doğanlarda çokaz bulgu mevcuttur ve tanı kolaylıkla atlanabilir. Röntgenogram bulguları geç ortaya çıkar, bu nedenle de eğer klinik şüphe varsa efüzyon mev-cudiyetini saptamak için ultrasonografi yapılmalıdır ve her türlü sıvı aspire edi-lerek kültüre yollanmalıdır. Enfekte bir kalça cerrahi olarak drene edilmeli ve yüksek dozda intravenöz antibiyotikler ve yatak istirahatı ile tedavi edilmelidir. Kaymış epifiz (slipped epyphysis) en sık olarak kilo fazlası olan adölesanlarda görülür. Makaslama kuvvetleri ve epifizin kendi yapısında mevcut olan zayıflığın bir arada bulunması süperior epifiz tabakasının ya aniden ya da yavaş yavaş aşağıya ve arkaya doğru kaymasına yol açar. Efor sonrasında ağrı vardır ve kalça eksternal rotasyonda tutulabilir. X-ray grafileri epifizlerin genişlediğini, düzensizleştiğini ve yer değiştirdiğini gösterir. Tedavi epifizin cerrahi olarak stabilizasyonundan ibarettir.

Geçici sinovü10 yaşın altındaki çocukları etkiler. Etyolojisi bilinmemektedir, x-ray değişiklikleri mevcut değildir (ancak ultrasonografi de efüzyon saptanabilir) ve hastalık iki ay içerisinde düzelir.

Juvenil kronik artrit- Bu durumda kalçalar sıklıkla etkilenmiştir, ancak genellikle diğer eklemler etkilendikten sonra kalçalar tutulur. Zamanla kontrak-türler geliştiğinden kalça hareketlerinin monitorize edilmesi önemlidir; defor-mitenin önlenmesi için aktif fizyoterapi ve ev egzersizlerine gereksinim vardır.

Enfeksiyon

Her ne kadar kilo kaybı, gece terlemeleri ve sertlik ön planda olsa da bu duruma sahip hastalar çoğunlukla ağrıyla başvururlar. Daha önceden romatoid artrit ya da kalça protezine sahip olan hastalar veya immün sistemi baskılanmış olan hastalar enfeksiyona özellikle yatkındırlar ve bunların çok az sistemik semptomları bulunmaktadır. Başlangıçta x-ray grafileri genellikle yardımcı değildir, buna karşılık ultrasonografi, manyetik rezonans görüntüleme ve kemik sintigrafisi en fazla yardımcı olan tetkiklerdir. Eklem aspire edilmeli ve sıvı kültüre gönderilmelidir. Tedavi cerrahi drenaj, yatak istirahatı ve antibiyotikleri içermektedir.

Kalça etrafındaki yumuşak doku problemleri

Spor ya da diğer aktivitelere bağlı aşırı kullanma kalça çevresinde çeşitli yumuşak doku sorunlarının ortaya çıkmasına neden olur. Addüktör veya abduktör kaslar incinebilir, fasya lata’da inflamasyon oluşabilir ya da kalça civarındaki boşluklardan (keselerden; bursalardan) bir tanesinde (en sık olarak etkilenen büyük trokanter kesesi olmak üzere) inflamasyon meydana gelebilir ve bu da dış uyluk civarında ağrı ve hassasiyete neden olur. Büyük trokanter üzerinden geçen gergin bir iliotibial bant ağrılı olabilen kalçaya neden olabilir. Futbolcularda görülen “kasık incinmesi” kasların ve tendon liflerinin yırtılmasına yol açan aşırı efordan kaynaklanmaktadır. Bu tür durumlar en iyi olarak istirahat, fizyoterapi veya lokal kortikosteroid enjeksiyonu ile tedavi edilirler.

Kalça kırıkları

Osteoporozla ilişkili femur boynu kırıkları yaşlı kadınlarda epidemik boyutlara ulaşmıştır. Eğer önemli bir travma öyküsü yoksa, tanı hemen aşikar hale gelmeyebilir. Şüphelenilmeyen kalça kırığı romatoid artritli bir hastada ani mobilite kaybının önemli bir nedenidir.

Osteoartrit

Primer osteoartrit genellikle 60 yaşın üzerindeki kişilerde görülmektedir. Başvuru yakınması sıklıkla yaygın olan ve bazen de kalçaya göre uyluk ve dizde daha fazla hissedilen ağrıdır. Başlangıçta ağrı istirahatla geçmekte, ancak daha sonra kalıcı olmaktadır. Kasıkta, femur başı üzerinde hassasiyet olabilir. Antaljik yürüyüş ve kalçanın sabit fleksiyon deformitesi geç bulgulard^ Kilo kaybı, non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar, fizyoterapi ve baston gibi konservatif önlemler erken evrelerde yararlı olabilir, ancak daha sonra total kalça replasmamna genellikle gereksinim duyulur.

Polimyalgia rheumatica

Bu rahatsızlığa sahip hastalar genellikle omuz kemerinde ağrıyla başvururlar, fakat nadir olarak ağrı ve tutukluk, bir ya da her iki kalçada, özellikle de gluteal bölgelerdeki kaba etler ve uyluklarda başlayabilmektedir. Bd duVurnjciddi sabah tutukluğu ve oturduktan sonra tutulma ile kârakterizedir ve genellikle eritrosit sedimantasyon hızı artmıştır. Kortikosteroid tedavisi dramatik olarak etkilidir.

Romatoid artrit

” Romatoid artriti olan hastaların yaklaşık olarak yarısında kalçalar tutulmaktadır ancak bu durum genellikle hastalığın geç evrelerinde ortaya çıkmaktadır. Bu rahatsızlığa sahip olan hastaların ağrıyla başvurmaları beklenen bir durum değildir, ankilozan spondilit hariç diğer kronik inflamâtuar hastalıklar için de bu geçerlidir.

Avasküler nekroz

Bu durum açısından risk faktörlerine sahip olan hastalarda her türlü kalça ağrısı incelemeye tabi tutulmalıdır. Hem x-ray grafileri ve hem de kemik sintigrafisi anormallikleri gösterebilir, fakat erken değişiklikler için manyetik rezonans görüntüleme en duyarlı tetkik gibi görünmektedir, risk faktörleri heparin ya da kortikosteroidler ile tedavi, sistemik lupus eritematozis, artmış barometrik basınca maruz kalma öyküsü, yüksek miktarda alkol tüketimi, gebelik ve orak hücreli anemiden ibarettir.

Malignansi

Kalça ve pelvis sekonder kemik metastazlarının en sık görüldüğü bölgelerdir. Malignansi ağrısının ciddi boyutlarda ve dinmeyen nitelikte olması, gece ve gündüz mevcut olması ve kilo kaybıyla birlikte seyretmesi olasıdır. Saptamak için kemik sintigrafisi düz x-ray grafilerden daha duyarlıdır.

Paget hastalığı

Yaşlı insanlarda görülen bu hastalık sıklıkla kalçanın osteoartriti ile ilişkilidir ve hangi durumun ağrıya yol açtığına karar vermek güç olabilir. Kalça replasmanmı gündeme getirmeden önce Paget hastalığını tedavi etmek akıllıca bir yaklaşımdır. Kalsitonin ya da bifosfanatlarla tedavi uyguladıktan sonra kalça cerrahisine gereksinim duyulmayabilir, eğer duyulursa da gerçekleştirilmesi kesinlikle daha kolay olacaktır.

Osteomalazi

Bu durum en sık olarak vejeteryen Asya’lı kadınlarda ve yaşlı insanlarda görülmektedir. İki yana yalpalayarak yürümeye yol açan ilişkili bir proksimal miyopati mevcut olabilir. X-ray grafilerinde Looser bölgeleri görülebilir. Tedavi vitamin D bileşiklerini (ergokalsiferol) içerir.

Diz ağrısı

Dizde ağrı ve tutukluk topallamaya ve diz eklemi hareketlerinde kısıtlılığa neden olur. Şişme en iyi suprapatellar posta görülür ve efüzyon en iyi fluktuasyon ve patellar vurma testi ile gösterilebilir. Ligamanların sağlamlığı her zaman test edilmelidir. Dizdeki ağrı kalça, pelvis veya lomber omurgadan yansıyabilir ve bu bölgelerin muayenesi muhakkak gerçekleştirilmelidir. Adolesanlarda femur epifizinin kayması diz ağrısı şeklinde karşımıza çıkabilir.

Sıcak, kırmızı ve şiş diz

Diz en sık etkilenen eklemdir ve enfeksiyon her olguda ancak özellikle de savunma sistemi bozulmuş olan kişilerde akla getirilmeli ve ekarte edilmelidir. Hastaların %70′inde enfeksiyona neden olan mikroorganizma Staphylococus aureustur, ancak streptokok ve gonokok enfeksiyonları da görülebilir. Akla getirilmesi gereken diğer hastalıklar Reiter hastalığı, gut ve yaşlı insanlarda akut kalsiyum pirofosfat kristal artritidir. Travma akut bir sinovit veya hemartroza yol açabilir. Nadiren romatoid, psoriatik ya da juvenil kronik artritte bu şekilde karşımıza çıkabilir. Sıvı deneyimli bir doktor tarafından aseptik koşullarda aspire edilmelidir. Elde edilen sıvı kristaller açısından polarizan ışık mikroskobu ile, mikroorganizmaların gösterilmesi için de Gram boyama ve kültüre gönderilerek incelenmelidir. Kan kültürü, tam kan sayımı ve x-ray çekimi gereklidir.

Kronik inflamasyon

Romatoid artrit, psoriatik artrit ve ankilozan spondilit başta olmak üzere diz bir çok kronik inflamatuar artritte etkilenen bir eklemdir.

Osteoartrit

Orta yaşlı ve yaşlı insanlarda diz ağrısı en yaygın romatizmal yakınmalardan bir tanesidir ve hatta daha fazla sayıda insan diz dejenerasyonunun radyolojik kanıtlarına sahiptirler. Dejenerasyonun ilerlemesi önceden tahmin edilememektedir, fakat ağrı kalıcı olmuşsa ve anti-inflamatuar ilaçlar ve egzersiz gibi konservatif önlemlerle geçmiyorsa total diz replasmanı gündeme getirilmelidir.

Internal diz bozuklukları

Mekanik diz rahatsızlıkları genellikle travmayla ilişkili bir olay sonrasında gelişir. Hasta başvurduğunda diz efüzyonu olabilir ve bu efüzyon aspire edildiğinde gerçek kan olduğu gösterilebilir. Alternatif olarak hasta birkaç kez diz tutukluğu, kilitlenmesi ya da şişmesi şeklinde epizodlar gelişinceye kadar başvurmayabilmektedir. Her iki durumda da hastayı ortopediste refere etmek gerekmektedir.

Dissekan osteokondrit (Osteochondritis dissecans)

Bu durumda bir parça kemik kondilden koparak eklem faresi oluşturur. Hastaların yaşları genellikle 15-20 arasındadır ve diz ağrısı, dizde boşalma, diz kilitlenmesi ve şişmesinden yakınırlar. Cerrahi girişim gerekebilir.

Anterior diz ağrısı

Bu, özellikle 13-19 yaş grubu kızlarda atletik aşırı aktivite nedeniyle oluşan bir anterior diz ağrısı sendromudur. Üst katlara ya da alt katlara çıkıp inmek, veya dizleri bükerek oturmakla ağrı artar. Patellanın alt yüzeyi hassastır. Artroskopi sadece çok rahatsız edici durumlarda endikedir. Patellanm posterior yüzeyindeki dejenerasyonu gösterebilir ve sendroma bu durumda patella kondromalazisi adı verilir. Fizyoterapi, bandaj ve nadiren de cerrahi gerekebilir.

Osgood-Schlatter hastalığı

Atletik adolesanlarm bir sorunudur. Tibianın tüberkülünde ağrı ve hassasiyet mevcuttur ve bu bölge şiş de olabilir. Tanı klinik olarak konur ve x-ray görüntülemesine gerek yoktur. Hastalık 6 ay süreyle koşma ve futbol oynamadan uzak kalmaya genellikle yanıt verir.

Hipermobilite

Eklem hipermobilitesiyle ilişkili diz ağrısı sık karşılaşılan bir durumdur ve çocukluk döneminde başlayabilir. Bir patella subluksasyonu öyküsü olmasa bile tekrarlayıcı geçici özellikte diz ağrısı yaygındır ve genellikle de egzersizle artar. En iyi olarak ligamanları daha fazla oranda geren jimnastik ve bale gibi aktivitelerden uzak kalma ve izometrik egzersiz yapmayla tedavi edilir.

Büyüme ağrısı

Bu ifade çocuklarda çok iyi bir biçimde tanımlanmış olan bir sendroma verilen bir isimdir ve sadece bu bağlamda kullanılmalıdır. Çocuk geceleyin bacaklarında ve nadiren de kollarında ağrıyla uyanır. Ekstremiteler ovuşturulduğunda ağrı birkaç dakika içerisinde kaybolur. Sabahleyin rahatsızlık ve engellilik durumuna ilişkin bir belirti yoktur ve muayene veya incelemeler sonucunda herhangi bir anormallik saptanmaz. Sonunda bu durum herhangi bir sekel bırakmaksızın ortadan kalkar.

Mediyal diz ağrısı

Orta yaşlı veya yaşlı hastalar mediyal eklem çizgisi üzerinde lokal hassasiyete sahip olabilirler. Bu duruma bazen anserin bursiti adı verilir ve genellikle hassas bölgeye kortikosteroid enjeksiyonu yapılmasıyla iyileşir.

Bursa (kese) ve kistlerPrepatellar bursit diz çökme ve öne doğru eğilmeyi gerektiren işlerde çalışan kişilerde meydana gelirken infrapatellar bursa inflamasyonu ise dik olarak çömelmeden kaynaklanmaktadır. Eğer enfeksiyondan şüphelenilirse sıvı kültür amacıyla aspire edilmelidir, aksi halde tedavi sadece istirahattan ibarettir. Üzerine diz çökmek için köpükten yapılmış kalın minder kullanımı tekrarların önlenmesinde yardımcı olmaktadır. Popliteal kist posterior diz rahatsızlıklarına yol açabilir ve eğer kist yırtılırsa bu durum akut baldır ağrısına dönüşebilir. Kistin alınmasına nadiren gereksinim duyulur, altta yatan diz sinovitini tedavi etmek daha yararlıdır.