Kireçlenme

Kas İskelet Sistemi Hastalıkları

1-El ve El bileği Ağrıları

El ağrıları ile başvuran hastalar genellikle tedirgindirler. Eller günlük işler ve iletişim için oldukça önemlidir ve bu nedenle de normal fonksiyonları konusundaki herhangi gerçek ya da hissedilmiş bir tehdit korkutucudur. Müzisyenler, el sanatlarıyla uğraşanlar ve klavye operatörleri gibi yaşamlarını sadece ellerini kompleks bir biçimde kullanarak kazananlar ve ağır işlerde çalışanlar için bu korku genellikle çok daha büyük boyutlardadır. Gelecekte fonksiyon kaybı gelişeceği endişesi yatıştırıldığında insanlar mevcut olan ağrılarıyla genellikle daha kolay bir biçimde yaşayabilmektedirler.

Değerlendirme

Hastaların ağrılarını  tanımlama biçimi oldukça önemlidir. Ağrının niteliği, yerleşimi, istirahatta ya da kullanım esnasında nasıl değiştiği ve uyuşma, karıncalanma gibi eşlik eden semptomlar sıklıkla tanısal değer taşımaktadır. Bazen farkında olunmayan travma el ağrılarının en sık nedeni olabilmektedir. Spesifik tanılar yaşla çok az miktarda değişiklik göstermektedir.

timthumbEl ve el bileğindeki ağrılar proksimal olarak ortaya çıkan bir problemi yansıtıyor olabilir, bu nedenle de kolun geriye kalan kısmı ve boyun, diğer el ve kolla beraber muayene edilmelidir. Ağır el ağrıları omuza koltuk altına ve boyuna yayılabilir. Aynı taraftaki boyun ağrısı primer olabilir ya da örneğin bir omuz ağrısı nedeniyle omuzu korumak için hareketsiz tutma nedeniyle ortaya çıkan kas spazmını yansıtabilir. İnflamatuar artrit başta olmak üzere bir çok sistemik hastalık genellikle iki taraflı olmak üzere bel ağrısı şeklinde karşımıza çıkabilir, bu nedenle de tam bir genel muayene ve tam bir lokomotor sistemi muayenesi gereklidir. Sabahlan ortaya çıkan proksimal ağrı ya da tutukluk yakınması olan yaşlı hastalarda polimiyalji romatika akılda tutulmalıdır.

timthumb

Tedavi

Fizyoterapi bazı hastalara yardımcı olabilmektedir. Lokal olarak uygulanan jeller ve non-steroidal anti-inflamatuar ilaçların kısıtlı oranda yararları bulunmaktadır,ancak çok fazla miktarlarda kullanılmadıkça emniyetlidirler. Problem lokalize ise oral NSAID’ler dikkatli bir biçimde kullanılmalıdırlar, çünkü sahip oldukları yan etki riskleri yararlarından ve problemin ciddiyetinden daha fazla olabilmektedir.

Problemler bazen kendiliğinden iyileşebilmektedir, fakat çoğu hasta için temel tedavi bölgesel olarak uygulanan bir enjeksiyondan  ibarettir. Hastalar enjeksiyondan sonraki bir ya da iki gün içerisinde ağrının sıklıkla artabileceği konusunda uyarılmalıdırlar

Fleksör tenosinovit

Eldeki tendon kılıflarının inflamasyonu bir ya da daha fazla parmakta genellikle sabahları daha kötü olan ağrı ya da tutukluğa neden olmaktadır. Avuç içinde etkilenen tendon kılıflarının kalınlaşması tanı koydurucudur. Şişme temelde el bileğinin proksimalinde yada proksimal falankslardan avuç içine doğru yerleşim gösterebilir. Tipik olarak etkilenen parmak tam olarak ekstansiyona getirilemez ve aktif fleksiyon pasif fleksiyondan daha kısıtlıdır.

Tedavi-Kısa süreli bir istirahatttan sonra hala tedavi endikasyonu varsa hastalara avuç içinden tendon çizgisi boyunca lokal bir enjeksiyon yapılma lıdır. Lokal anestezi altında tendon kılıfına ya da çevresine (tendonun kendisine enjeksiyon yapılmadığından emin olunmak üzere) düşük basınç altında Nöralterapi  veya  kortikosteroid (10-20 mg hidrokortizon yada eğer hidrokortizon başarısız olursa yada daha ağır olgularda 5-10 mg triamsinolon) enjeksiyonu yapılır.

 

Kireçlenme

Tetik parmağı

Tendon modüllerinin gelişimi romatoit artritte yaygındır ve diyabetin bir komplikasyonudur, ancak kendiliğinden de oluşabilir. Nodul palpe edilebilir ve fleksör tendonla birlikte hareket eder. Lokal ağrı ya da tetiklemeye yol açar (bir makaranın proksimal tarafında kalan nodul nedeniyle parmak fleksiyon pozisyonunda sabit kalır ve küçük bir hareketle düzeltilmelidir). Nadiren geriye dönüşümsüz fleksiyon meydana gelebilir.

Tedavi: Lokal Nöralterapi veya kortikosteroid enjeksiyonu ilk seçilecek tedavi yöntemidir; tercihen tendon kılıfına olmak üzere tendon civarına düşük basınç altında (nodulun kendisine değil) enjekte edilmelidir. Teknik fleksör tenosinovitte olduğu gibidir.

De Quervain tenosinoviti

Bu problem kullanmayla ilişkilidir. Abduktör pollicis longus tendonunun radyal styloidin üzerinden ve ekstansör retinaculumun altından geçtiği radyal styloidin hemen proksimalinde ya da distalinde ağrıya neden olur. Bölgesel hassasiyet ve şişme mevcuttur; ağrı baş parmağın avuç içine doğru zorlu fleksiyonuyla ya da baş parmağın dirence karşı aktif abdüksiyonuyla yeniden ortaya çıkabilir. Yaşlı hastalarda birinci karpometakarpal eklemin osteoartritinden ağrının daha proksimal yerleşimli olmasıyla ayrılır.

7e<&zvz-Başparmağı hareketsiz kılan bir istirahat ateli yararlı olabilir, fakat en hızlı tedavi 25 mg hidrokortizon ya da lOmg triamsinolon enjeksiyonudur. Lokal anestezi altında iğne styloidin proksimal ya da distalinde bulunan maksimum hassasiyet bölgesindeki tendon çizgisine doğru ilerletilir. Tendonun çevresine düşük basınçla yapılan enjeksiyon tendon kılıfının elle hissedilebilen şişmesine neden olur.

Dorsal tenosinovit

Ekstansör tendon kılıfının inflamasyonu genellikle altta yatan bir inflama-tuar artriti yansıtır. Şişkinlik saat camı görünümündeki bir şişme oluşturmak üzere el bileğinin ekstansör retinakulumunun her iki tarafına doğru yayılır. Tedavi kortikosteroid enjeksiyonudur.

Gangliyon

Bu bir eklem ya da tendon kılıfının sinoviyal yüzünde bir balonlaşma ya da yırtıktan ibarettir ve jelatinöz bir sıvıyla doludur. El bileği civarında meydana gelmektedir, inflamatuar değildir ve genellikle de ağrısızdır. Şişkinlik sert kıvamdadır ve nadiren de fluktuasyon verir. Gangliyonlar genellikle kendiliğinden iyileşir, ancak nadiren de büyük uçlu bir iğneyle aspirasyona gereksinim duyulabilir. Sıklıkla tekrarlayabilir, bu durumda ise cerrahi olarak çıkarılması gerekebilir.

Dupuytren kontraktürü

Başlangıçta serçe parmağı ve yüzük parmağında olmak üzere giderek artan bir fleksiyona neden olan palmar aponörozisin ağrısız olarak kalınlaşmasıdır. Üstteki cilt büzüşür ve fleksör tenosinovitin aksine parmak fleksiyondayken hareket etmez. Eğer sabit fleksiyon engel teşkil ediyorsa bir el cerrahisi uzmanı tarafından çıkarılması önerilir.

Karpal Tunnel Sendromu

Geceleri ortaya çıkan el ağrısının en sık nedenidir. Fleksör tenosinovit, menstruasyon öncesi su tutulumu nedeniyle oluşur veya gebeliğin geç evrelerinde görülür. Romatoid artritle birlikte de sıkça görülür ve bu hastalığın ilk belirtisi olabilir. Ağrı, uyuşma, karıncalanma ve şişkinlik hissinden herhangi biri ya da bir kaçına neden olabilir. Bazı hastalarda semptomlar ellerin gün içerisinde kullanılması sonucunda ortaya çıkabilmektedir. Semptomların medyan sinir dağılımında ortaya çıkmasıyla karakterizedir; karıncalanma radyal sinirin innerve ettiği üç buçuk parmakta keskin bir biçimde hissedilir, ancak ağrının ciddi olması durumunda hastanın bunu lokalize etmesi mümkün olmayabilir. Bu hastaların geceleri hissettikleri uyuşukluğun lokalizasyonunu göstermek için elin şeklini çizmeleri gerekebilir. Geceleri giyilen bir el ateli ağrı ve karıncalanmayı genellikle iyileştirmektedir; eğer bu söz konusu olursa tanı koydurucudur. Eğer tanıdan emin olunamazsa tanının doğrulanmasında veya sinir hasarının ciddiyetinin belirlenmesinde sinir ileti çalışmaları yararlıdır. Negatif bir test sendromu kesinlikle ekarte ettirmez, ancak tanıdaki şüpheleri iyice arttırır.

Tedavi

Hafif olgularda birkaç hafta süreyle geceleyin yerleştirilen bir atel hastalığı iyileştirir. Kilo verme yararlıyken, diüretiklerin faydası yoktur. Eğer semptomlar geçmemişse ve cerrahiyi de gerektirmiyorsa, lokal kortikosteroid enjeksiyonu çoğunlukla yararlı olmaktadır. Eğer semptomlar sebat ederse, kalıcı uyuşma ve tenar kasların atrofisini engellemek amacıyla geç kalınmadan cerrahi uygulanmalıdır.

Karpal tünele enjeksiyon yapma-El içi yukarıda olmak üzere ele rahat bir pozisyon verilir ve palmaris longus tendonunun unlar tarafının hemen yanındaki ya da fleksör carpi radialisin tendonunun ulnar tarafına 5 mm uzaklıktaki proksimal palmar kırışıklığın içerisine ince bir iğne batırılır. İğne cilde 45°°’Iik açıyla, avuç içerisine doğru batırılır. Lokal anestezi altında iğne yavaş ve yumuşak bir biçimde ilerletilir. Eğer iğne sinir içerisindeyse ilk enjeksiyon parmaklarda anında bir ağrı oluşturur, bu da iğnenin pozisyonunun ‘ değiştirilmesi gerektiğini gösterir. İğne doğru yere yerleştirildikten sonra kortikosteroid (başlangıçta 25 mg hidrokortizon, eğer bu işe yaramazsa o zaman 10-20 mg triamsinolon heksasetonid) yavaş bir biçimde enjekte edilir. Enjeksiyonun hemen sonuna doğru semptomlar uyanlabilir ve hasta takip eden birkaç gün boyunca bir istirahat ateli giymelidir.

Nodal osteoartrit

Nodal osteoartrit ağrısız olarak ya da lokal ağrı, şişlik ve kızarıklığa yol açan bir akut başlangıç biçimiyle ortaya çıkabilir. Özellikle proksimal interfalanjiyal (PİF) eklemlerin tutulması durumunda akut başlangıç formu kafa karıştırıcı olabilir ve yanlışlıkla romatoid artrit tanısı konmasına neden olabilir. Nodal osteoartritin 45 yaşından önce görülmesi nadirdir ve olgularda genellikle aile öyküsü vardır. Akut faz yerleştiğinde (genellikle birkaç hafta ya da ay içerisinde) ağrı ve kızarıklık kaybolur, ancak kemiksi şişlikler devam eder. Bu şişliklere distal interfalanjiyal (DİF) eklemler tutulduğunda Heberden nodülleri, proksimal interfalanjiyal eklemler tutulduğunda ise Bouchard nodülleri denir. Nodal osteoartrit diğer el problemleriyle birlikte de olabilir. Ağrının geçeceğinin ve uzun vadede el fonksiyonlarının çok az bir miktarda etkileneceğinin hastaya anlatılarak rahatlatılması genellikle yeterli olan bir tedavi yaklaşımıdır. Nodal osteoartritin yan etkileri çok kötü görü- nümlü olsa da cerrahi önerilmemektedir. Eğer PİF yada DİF eklem insitabilitesi gelişirse el fonksiyonlarının idamesi için artrodez yararlı olabilir

Birinci karpometakarpal eklem osteoartriti başparmak tabanında akut ağrı ve şişlikle ortaya çıkabilir. Eklem hassastır ve krepitasyon alınabilir. Bu akut evre esnasında ekleme 10 mg hidrokortizon enjekte edilmesi veya bir atel yardımıyla immobilizasyon yararlı olabilir. Genellikle ağrı kendiliğinden geçer ve geride hareketsiz, tutuk bir eklem ve addüksiyonda bir baş parmak bırakır; buna “osteoartritin kare eli” denir. Eğer ağrı sebat ederse cerrahi girişim yardımcı olur.

El ağrısına neden olan sistemik hastalıklar

İnflamatuar artrit

El romatoid artrit ya da psöriazisle ilişkili inflamatuar artritin ilk belirtilerinin ortaya çıktığı en yaygın yerlerden bir tanesidir (ankilozan spondilit ve reaktif artritle daha nadir olarak ilişkilidir). Elin tutulum biçimi genellikle karakteristiktir; proksimal interfalanjiyal ve metakarpofalanjiyal eklemlerin simetrik olarak tutulumu romatoid artriti düşündürürken, daktilit (kütanöz psoriazis olsun ya da olmasın, eklem ve tendon kılıfının sinoviti) ise genellikle psoriazis yada diğer seronegatif artritlerle ilişkilidir. Nodal osteoartritin akut olarak ortaya çıkışı bu semptomları taklit edebilir, fakat osteoartrit inflamatuar bir artritle birlikte bulunabilir.

El bileğinin kristal sinoviti

Akutpsödogut-Yaşh bir hastada akut bir biçimde inflamasyon sergileyen bir el bileği nadiren kalsiyum pirofosfat kristallerinin yol açtığı sinovite bağlı olarak karşımıza çıkabilmektedir. Radyografilerde genellikle el bileğinin ulnar kısmında olmak üzere kondrokalsinoz görülebilir. Kondrokalsinoz görülme sıklığı yaşla birlikte artış göstermektedir ve genellikle de asemptomatiktir, fakat akut olarak ortaya çıkan bu ağrılı inflamatuar artritin tanı koydurucu bir özelliği de olabilir. Her ne kadar teknik olarak güç olsa da, el bileğinden alınan eklem sıv.ısı aspirasyonu zayıf bir biçimde pozitif olarak çift kırıcı olan kalsiyum pirofosfat kristalleri içeren bulanık bir sıvıyı ortaya çıkarabilir. Kısa süreli olarak uygulanan non-steroidal anti-inflamatuar ilaç tedavisi semptomları kontrol altına alabilir. Sık olarak karşımıza çıkan ataklar ise aralıklı bir tedaviden ziyade düzenli olarak ilaç tedavisi kullanılmasını gerektirir.

Akut gut- Sodyum ürat kristalleri özellikle diüretik tedavisi almakta olan ya da hastaneye yatırılmış olan yaşlılarda el bileği ya da el parmağı eklemlerinin sinovitine neden olabilir. Bu durumlarda gut poliartiküler olabilir. Semptomlar romatoid artritin semptomlarına çok benzer. Etkilenen eklemden alınan sıvı kuvvetli bir biçimde negatif olarak çift kırıcı olan sodyum ürat kristalleri içerir ve serum ürat konsantrasyonu genellikle artmıştır. Akut bir atak non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlarla, eğer bunlar kontrendikeyse o zaman da kolşisinle (hemen 1 mg, daha sonra her 6-8 saatte bir 0.5 mg) tedavi edilmelidir. Kronik tofüslü gut, tofüs ülserleşmedikçe nispeten ağrısızdır fakat elde ciddi deformitelere yol açabilir. Allopürinol akut bir atağın tedavisinde hiçbir zaman kullanılmamalıdır, ancak eğer ataklar çok sık olarak tekrarlıyorsa ya da tofüs mevcutsa gereksinim duyulabilir.

Raynoud fenomeni

Parmaklardaki arterlerin soğuğa karşı göstermiş olduğu aşırı yanıttır. Parmaklarda solukluğu takiben siyanoz gelişir, arkasından da hiperemi nedeniyle ağrılı kızarıklık ortaya çıkar; buna üç fazlı yanıt denir. Bu olay primer olarak 10-20 yaş arasındaki ya da yirmili yaşların erken dönemlerinde bulunan genç kadınlarda görülen zarasız bir sorundur. Genellikle yaşamın daha sonraki yıllarında görülen sekonder bir tip ise romatoid artrit, sistemik lupus eritematozis ya da sklerodermanm bir bulgusu olabilir. Titreşimli aletleri kullanmakta olan kişilerdeki meslek hastalıklarında da görülebilir. Soğuktan uzak kalmak genellikle yeterli olan bir tedavi yaklaşımıdır, ancak nadiren vazodilatör ilaçlar gerekebilir.

Diyabetik tutuk el

Diyabetik hastalar katı, tutulmuş, ağrılı bir el ve “pozitif duacı” bulgusu olarak adlandırılan bir belirti geliştirebilirler. Diyabetik sklerodaktili gergin ve parlak bir deri oluşturur. Nedeni bilinmemektedir, fakat kontrolü iyi olmayan diyabetik hastalarda daha sık olarak karşımıza çıkmaktadır ve diyabetin vasküler komplikasyonlarının bir belirteci olabilir. Diyabetteki el tutukluğuna katkıda bulunabilen diğer problemler fleksör tenosinovit, Dupuytren kontraktürü ve nodal osteoartritten ibarettir.

Diğer hastalıklar

Skafoid kemiği kırığı

Bu durum el bileği dorsifleksiyondayken, açık ve gerilmiş bir kolun üzerine düşme sonrasında gelişir. Başparmağın tabanındaki anatomik enfiye kutusunda ağrı ,şişlik ve hassasiyet vardır. Semptomlar hafif olabilir ve eğer bir kırık olasılığı dikkate alınmazsa gözden kaçabilir. Tanı x-ray grafisiyle konur; skafoidin dört yönlü görünümünü içeren bir grafi serisi çoğu kırığı gösterir, ancak eğer şüphe varsa iki hafta sonra bir grafi serisi veya kemik taraması gerekebilir.

7e<iav;-Skafoid kırıklarının en iyi biçimde tedavisi konusunda tartışma vardır, fakat çoğu birim pozisyon bozukluğu sergilemeyen kırıkları başparmağı saran bir bilek altı ateliyle hareketsiz bırakma yoluyla tedavi etmektedir. Pozisyonu bozulmuş, yer değiştirmiş ya da gecikmiş kaynama sergileyen kırıklarda ise internal fiksasyon ve muhtemelen de kemik greftleme göz önünde bulundurulmalıdır.

Refleks sempatetik distrofi (Sudeck atrofisi)

Bu durum travma, cerrahi veya bir inme sonrasında ortaya çıkabilir. Nedeni bilinmemektedir. Kolda el ve el bileği en çok etkilenen kısımlardır. Hastalarda etkilenen kısımda yakıcı tarzda bir ağrı, hiperestezi, tutukluk ve şişme gelişir. Cilt kırmızılaşır, yumuşak ve cam gibi parlak bir görünüm alır, terleme artmıştır. Radyografilerde elde yamalı tarzda osteoporoz görülür. Tedavi-Çoğu hasta kendiliğinden iyileşir, fakat hastalara yeterince ağrı kesici verilir ve ağrıya rağmen etkilenen ellerini hareket ettirme konusunda hastalar cesaretlendirilirlerse bu söz konusu olabilir. Ağır hastalar uzmanlaşmış bir ağrı merkezine refere edilmelidirler. Hastaların yaklaşık yarısı etkilenen ekstremitede guanetidin blokajı yapılmasından yarar görürler.

(İşle ilişkili) kronik üst ekstremite ağrısı sendrou

“Teno” diye bilinen, kolaylıkla açıklanabilen bir sebep olmaksızın bir ya da her iki kolun tamamında ya da bir kısmında meydana gelen tekrarlayan incinme, burkulma travmaları ve ilişkili hastalıklar için tercih edilen bir isimdir. Sorun genellikle işle ilişkilidir ve çok az fiziksel belirti olmasına karşın semptomların çok ciddi seyretmesi nedeniyle adı oldukça kötüye çıkmıştır. İnsanlar genellikle ileri derecede huzursuz ve rahatsızdırlar ve iş ortamlarında aşikar bir ahenksizlik söz konusudur. Sendrom genellikle klavye kullanımı ile ilişkili uzun süreli olarak ara vermeksizin çalışmak zorunda olan bireyler arasında daha yaygındır. Müzisyenler de benzer problemlere sahip olabilirler ve çalma teknikleri konusunda uzmanların önerilerde bulunması kendilerine oldukça faydalı olur. Patoloji açık değildir, fakat artmış kas gerginliği, normal ya da artmış duyusal sinir uyarılarına karşı aşırı yanıtlı olma ve sahip oldukları endişeler nedeniyle kişilerin kendi duygu ve düşüncelerini sürekli olarak süzgeçten geçirmeleri gibi nedenler sorunun gelişmesinde olası katkıları olan durumlardır. Özel testler gerçekleştirildiğinde çoğu hastada vibrasyon hissi bozuklukları olduğu , saptanabilmektedir. Her ne kadar depresyon ve anksiyete sıklıkla mevcut olsa da, bu durumun tamamen psikolojik bir sorun olduğunu düşünmek doğru değildir.

reûfctv/-Hangisinin primer olduğunu belirtmeksizin sorunun nedenini fiziksel ve psikososyal faktörlerin kombinasyonu olarak göstermek suretiyle objektif ve yargılayıcı olmayan bir yaklaşım sergilemek yararlı olmaktadır. Kişinin işine kademeli olarak dönmesi gibi belli bir süre boyunca kolların kullanımının önemli ölçüde azaltılması ve sempatik fakat sert ve kararlı bir fizyoterapist genellikle sorunu çözebilmektedir. İşverenler hastaların işlerinin içeriklerini ve iş ortamlarını yeniden gözden geçirmeleri, hastalara karşı pozitif ve sempatik bir yaklaşım sergilemeleri konusunda ikna edilmelidirler. Bu tür bir yaklaşım hem işçilerine yarar sağlayacak ve hem de dava açma riskini azaltacaktır.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2-BOYUN OMUZ VE KOL AĞRILARI

Boyun ağrısı

Boyun ağrısı yaygın bir problemdir. Akut boyun ağrısı sıklığının yaklaşık olarak %18, kronik boyun ağrısı (üç aydan daha uzun süreli ağrı) sıklığının ise %10′a yakıîı olduğu tahmin edilmektedir. Boyun ağrısının sık olarak karşımıza çıkan bir sorun olmasına rağmen, hem akut ve hem de kronik boyun ağrısı nedenleri yeterince araştırılmamış ve anlaşılmamıştır.

Boyun semptomları çoğunlukla diffüz olarak oluşur ve trapezius kasları ile skapular bölgelere doğru yayılır. Bu nedenle de özellikle boyun problemlerinin klinik bulguları ne sensitif ve ne de spesifik olmaması durumunda tam bir anatomik tanı koymak güç olabilir. Servikal hareket kısıtlılığı yada kas hassasiyeti ile belirli bir anatomik durum arasında bir korelasyon gösterilmemiştir. Ayrıca, apofizyel eklemler, diskler ve ligamanlar gibi boyunda birbirleriyle yan yana bulunan yapılar ağrıyı aynı bölgelere yansıtırlar. Ancak, öykü ve fizik muaye-nedeki bazı özellikler yaygın mekanik bozuklukların daha kötü seyirli sistemik hastalıklardan ayırt edilmesinde yardımcı olmaktadır, bu nedenle de tam bir öykü ve fizik muayene şarttır.

Mekanik bozukluklar

Mekanik bozukluklara bağlı ağrı genellikle belli aralıklarla tekrarlayıcı niteliktedir ve kullanmayla ilişkilidir. Semptomların ortaya çıkışı ani ya da yavaş seyirli olabilir. Önsezisel bir anlam ifade etse de, kötü duruş biçiminin (postür) boyun ağrısına yol açtığı kesin bir biçimde gösterilmemiştir. Klinik pratikte karşımıza çıkan boyun ağrısını presipite eden en yaygın faktörler arasında bilgisayar ekranı karşısında kötü bir pozisyonda durma, uygun olmayan oturuş biçimi ve yeterli bir boyun desteği olmadan uyuma sayılabilir. Suçlanan diğer bir neden de ağır el çantaları veya ağır alışveriş paketleri gibi dengesiz ağırlıkların taşınmasıdır. Bu tür faktörlerin ortaya çıkarılabilmesi için çoğu zaman dikkatli bir öykü alınması gerekmektedir. Tekrarlayan ataklar sıktır.

Servikal omurgadaki dejeneratif değişikliklerin (servikal spondiloz) ileri düzeyde olması durumunda servikal ağrı ile ilişkili olma olasılıkları yüksektir. Hafif ya da orta düzeydeki dejeneratif değişiklikler sıklıkla asemptomatik bireylerde görülmektedir.

Kola yayılan ağrı sinir kökü iritasyonu ya da sıkışmasını gösterebilir. Bunun en yaygın nedenleri servikal disk kayması veya apofizyel eklem, ligamentöz hipertrofi ve osteofitler gibi dejeneratif değişik-liklerdir. Nörolojik muayene çoğunlukla sıkışma düzeyini ortaya koymaktadır.

Trafik kazalarında kafa ve omurganın şiddetle sarsılması nedeniyle oluşan yaralanmalar

Trafik kazalarında önden, yandan veya arkadan meydana gelen çarpışmalar neticesinde cidd boyutta ve uzun süreli boyun ağrıları oluşabilmektedir. Ağrı kazadan birkaç saat veya birkaç gün sonra ortaya çıkabilir. Servikal hareketlerde kısıtlılık çok belirgin bir biçimde göze çarpabilir, ancak incelemeler sıklık­la herhangi bir patolojiyi göstermez. Ağrı omuzlara kola yada baş kısmına yayılabilir. Apofizyel eklemler, intervertebral diskler ve ligamanlar gibi bir çok yapının yaralandığı patolojik olarak ortaya konmuştur ancak bu lezyonlar düz röntgenogramlar bilgisayarlıtomografi ya da manyetik rezonans görüntüleme ile gösterilemeyebilir. Tedavi prensipleri akut boyun ağrısında söz konusu olanların aynısıdır; ayrıca mobilizasyonda geç kalınmamalı ve boyna takılan yakalığın uzun süreli olarak kullanımından kaçınmak gerekmektedir.

İyileşme çoğunlukla yavaş bir biçimde gerçekleşir hastaların %10 kadarında ağrı 6 aydan daha uzun süre devam eder. Kalıcı ağrı psikolojik bozuklukların oluşmasına neden olabilir. Klinik tablo gözden kaçmış yaralanma, bir kaza geçirmiş olmanın yarattığı stres, rahatlatıcı açıklamalar ve tedaviye rağmen belirgin bir düzelmenin olmaması nedeniyle düş kırıklığına uğrama ve kişinin herhangi bir suçu olmamasına rağmen bu denli uzun bir süre ıstırap çekmiş olmasının meydana getirdiği küskünlük gibi çeşitli faktörlere atfedilebilir. Bu tür durumlarda bir yandan hastayı sahip olduğu semptomlar nedeniyle yapması gereken sorumluluklarını yerine getirmesi için cesaretlendirirken diğer yandan da sempatik bir yaklaşım sergilemek önemlidir. Hastaların sırf işten kaytarmak üzere rol yapma olasılıkları sık karşılaşılan bir durum değildir.

Sistemik hastalıklar

Geçmeyen ağrılar, poliartiküler tutulum veya sistemik özelliklerin mevcut olması inflamatuar, neoplastik ya da enfeksiyonla ilişkili hastalıkları düşündürebilir. Boyun hareketleri çoğunlukla tüm yönlere doğru ağrılı bir biçimde kısıtlanmıştır.

Fibromiyalji

Boyun ağrısı ve hassasiyeti genel güçsüzlük, uyku düzeninin bozulması ile birlikte birçok hassas tetikleyici alanların mevcut olduğu daha jeneralize bir hiperaljezi durumunun bir parçası olarak da karşımıza çıkabilir. İncelemeler sonucunda herhangi bir anormallik bulunmaması durumunda bu duruma fibromiyalji adı verilmektedir.

İncelemeler

Akut travma sonrasında majör bir yaralanmadan şüphelenilmesi dışında düz servikal omurga röntgenogramı boyun ağrısı nedeninin aydınlatılmasında nadiren yararlı olmaktadır. Özellikle C5/6 ve C6/7′de olmak üzere 40 yaşının üzerindeki kişilerde dejeneratif değişiklikler    -yaygındır ve genellikle de semptomsuzdur.

Manyetik rezonans görüntüleme romatolojik hastalıklarda meydana gelen atlantoaksiyel sublüksasyon, tümörler, apseler ve yırtılmış ligamanlar gibi yaralanmaları içeren daha ciddi hastalıklara tanı koyma ve onları değerlendirme yeteneğimizi artırmıştır. Servikal disk kaymalarının ortaya çıkarılması ve intervertebral disk aralığındaki su kaybının gösterilmesi için de. kullanılabilmekte ancak çoğu boyun ağrısının nedeni olarak düşündüğümüz mekanik bozuklukları şimdiye kadar ortaya koymamıştır.

Giderek daha fazla oranda kullanılmaya başlanan tanısal bir tetkik apofiziyel eklemleri innerve eden sinirlerin bloke edilmesidir. Belli bir apofiziyel eklemin blokajı ile semptomların düzelmesi denervasyonun gerçekleştirmeye değer bir işlem olduğunu göstermektedir.

Tedavi

Akut ve kronik boyun ağrısı tedavi prensipleri son yıllarda değişmiştir. Daha önceden, ağrı veya kas spazmının şiddetli olması durumunda çoğunlukla hastaya bir immobilizasyon boyunluğu takarak bir süre dinlenmesi önerilirdi. Bu yaklaşım sıklıkla boyun tutukluğu ve engellilik durumunun kalıcı olmasına yol açmıştır. Eğer önerilirse, boyunluk sadece kısa bir süre için takılmak ve iki veya üç haftadan daha uzun süre kul­lanılmamalıdır. Bu tedavi biçimi bile tartışılmaktadır, çünkü son zamanlarda elde edilen kanıtlar trafik kazalarında kafa ve omur­ganın şiddetle sarsılması nedeniyle oluşan bir yaralanma geçirip de günlük aktivitelerine dönmeleri önerilen hastaların iki hafta süreyle boyunluk takıp işten uzak kalmaları önerilen hastalar­dan daha iyi prognoza sahip olduklarım ortaya koymuştur.

Bazı bireylerde ısı, interferensiyal ve traksiyon tedavileri yararlı gibi   görünmektedir, ancak bu konudaki klinik verileryetersizdir. Tam bir hareket kabiliyetini amaçlayan mobilizasyon ve manipulasyon teknikleri faydalı olabilir. Bu tedaviler bazı fizyoterapistler, osteopati uzmanları, şiropratik uzmanları ve uygun bir eğitim görmüş bazı doktorlar tarafından gerçekleştirilmektedir. Manipulasyon başarısız olduğunda bazen traksiyon uygulanmaktadır, ancak eskiden olduğundan daha az popülerdir. Duruş biçimi ile ilişkili bozuklukların düzeltilmesi konusundaki öneriler, evde gerçekleştirilecek olan bir egzersiz programı ile birlikte ağrının tekrarlamasmm önlenmesine yardımcı olmada önemlidir. Örneğin müzisyenler ve dansçılarda olduğu gibi gerginlik ve duruş biçimi sorun olduğunda Aleksander tekniğine dayalı programlar yardımcı olabilmektedir.

Sinir blokajının tek bir apofiziyel eklemin boyun ağrısının kaynağı olduğunu ortaya çıkarması durumunda radyofrekans nörotomi girişimi yararlı olabilir. Randomize kontrollü bir çalışmada bu tekniğin 9 aya kadar semptom­ları ortadan kaldırdığı gösterilmiştir. Sinir köküne ait (radiküler) ağrı istirahat ve 15 günden fazla olmayan bir süreyle bir boyunluk takılması şeklinde tedavi edilir. Kontrol altına alınması güç olan sinir kökü semptomlarının daha ayrıntılı bir biçimde tedavi edilmesi gerekmektedir. Omuriliğin tehlike altında olduğu bazı nadir durumlarda ise cerrahi gündeme gelebilmektedir.

Boyun ağrısı kronikse, bir klinik psikologun devreye girmesi yararlı ola­bilir. Kognitif davranış terapisi gibi bazı girişimlerin yeri henüz açık değildir, ancak iyi sonuçlar alındığına dair giderek artmakta olan bildirimler mevcuttur.

Omuz ağrısı

Periartiküler hastalıklar

Omuz vücudumuzdaki en hareketli eklemdir ve stabilitesi özellikle muskulotendinöz rotator kılıf olmak üzere çevresinde bulunan yumuşak doku niteliğindeki yapılara bağlıdır. Bu nedenle de rotator kılıfla ilişkili bozuklukların omuz ağrılarının çoğundan sorumlu tutulması şaşırtıcı değildir. Yaşı kırkın altında olan hastalarda rotator kılıf yaralanmaları ve tendinit en sık karşılaşılan problemlerdir ve genellikle de aşırı kullanım ya da travma sonrasında gelişmektedirler. Çoğu omuz hastalığında olduğu gibi, hasta üst kolda ağrı hissetmektedir ve genellikle geceleri etkilenen tarafına doğru yatamamaktadır. Kolun abdüksiyonu ile ağrılı bir ark ve rotator kılıfın kemiğe tutunduğu yerde lokalize hassasiyetle birlikte dirence karşı hareket esnasında ağrı oluşması tanıyı doğrular. Nadiren omuz röntgenogramı supraspinatus tendonu içerisinde ya da subakromiyal bursada kalsiyum birikimini gösterir, ancak bu sıklıkla tesadüfi bir bulgudur.

Daha yaşlı hastalarda rotator kılıfın akromiyon altında tekrarlayan yaralanmaları, kılıfın intrinsik dejenerasyonu ve akromiyoklavikular eklemdeki kemiksi çıkıntıların oluşturduğu basınç gibi faktörlerin çeşitli kombinasyonları rotator kılıf yırtıklarına yol açabilir. Bu yırtıklar kısmi veya tamdır; kronik ve bazen de ciddi olabilen ağrılarla ilişkili olabilirler.

Omuzun en üst kısmına veya supraskapular bölgeye lokalize olan ağrı akromiyoklavikular eklem ya da boyna ilişkin bir rahatsızlığı düşündürür. Akromiyoklavikular eklem patolojileri sıktır ve çoğunlukla da travma (örneğin bir spor oyunu esnasında) veya osteoartrit sonrası oluşmaktadır. Klinik muayene eklemde hassasiyet olduğunu ve pasif horizontal addüksiyonla ağrı oluştuğunu ortaya koyar. Safra kesesi hastalıkları, subfrenik apseler ve pulmoner emboliye bağlı diyafragma irritasyonu nedeniyle omuz ucuna yansıma yapan ağrılar da ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır.

Glenohumeral hastalıklar

Glenohumeral hastalıklar klasik olarak eksternal rotasyonun kaybıyla ilişkilidirler. Adezif kapsülit (“donmuş omuz”) hareket aşamasında ağrıyla birlikte omuzun hem aktif ve hem de pasif hareketlerinin kısıtlı olmasıyla karakterizedir. Çoğu olgu primerdir, ancak bu durum bir rotator kılıf lezyonunu takip edebilir veya akciğer hastalığı, miyokard enfarktüsü ya da inmede meydana gelebilir. Patogenezi bilinmemektedir. Semptomlar bir yıl ya da daha fazla sürebilir ve hastaların rahatsızlığın nihai prognozunun iyi olduğu konusunda aydınlatılarak rahatlatılması önemlidir.

Genç hastalarda glenohumeral eklem instabilitesi sıklıkla gözden kaçan bir omuz ağrısı nedenidir. Omuzda sızı şeklinde bir ağrı oluşturur. Omuzun alt kısmı daha az stabildir ve kaslar gevşediğinde akromiyon ile humerus başı arasında bazen pozitif oluk (sulcus) belirtisi adı verilen bir boşluk hissedilebilir. İnstabilite ciddi boyutlarda olmadıkça ve tekrarlayandislokasyonlara yol açmadıkça güçlendirici egzersizleri önerme dışında herhangi bir girişim genellikle gerekli değildir.

Polimyaljia romatika hastalığı olan hastalar sıklıkla çift taraflı omuz ağrısı ve tutukluğu ile karşımıza çıkabilirler. Bu durum intrinsik glenohumeral rahatsızlıkla karıştırılabilir; polimyaljik semptomlar lokal olarak enjekte eden kortikosteroidlerin sistemik olarak emilmesi nedeniyle iyileşebilir. Glenohumeral eklemin osteoartritine primer bir hastalık olarak sıkça rastlanılmaz ve saptanırsa altta yatan bir neden araştırılmalıdır.

Tedavi

Rotator kılıf hastalıkları istirahata, non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlara ve eğer ciddi boyutlarda ise subakromiyal bursaya uygulanan kortikosteroid ve lokal anestezik karışımına çoğunlukla yanıt verir. Metilprednisolon gibi uzun etkili depo kortikosteroid bileşikleri uygun bir biçimde enjekte edilmediklerinde yumuşak doku atrofisi ve tendonun yırtılmasına yol açtıklarından oldukça dikkatli bir biçimde kullanılmalıdırlar. Rotator kılıf yırtıkları çoğu zaman konservatif olarak tedavi edilmektedir, ancak süreğen ağrı ve fonksiyon bozuklukları ya artroskopik ya da açık olarak rotator kılıfın onarılmasını gerektirir. Akromiyoklavikular eklem kolaylıkla palpe edilir ve buraya kolaylıkla enjeksiyon yapılabilir.

Adezif kapsülitin tedavisi ağrının uygun bir biçimde giderilmesi, hareket kabiliyetinin tekrar kazanılması ve altta yatan herhangi bir nedenin düzeltilmesini amaçlar. Hastalığın erken dönemlerinde eklem içine enjeksiyon yapma ya da oral olarak iki hafta kadar süren kısa süreli bir kortikosteroid tedavisi uygulama bazen ağrı kontrolü sağlarken çoğunlukla eklem hareket kabiliyetini düzeltememektedir. Hastaya ağrı geçtikten sonra güçlendirici egzersizler yapması talimatı verilmelidir. Semptomların azalmasına rağmen hareket kısıtlılığı devam ediyorsa anestezi altında manipulasyondan yararlanılabilir.

Lateral epikondilit kavrama ve bükme hareketleriyle belirgin bir biçimde artan değişik boyutlarda kol ağrısı ile karakterizedir. Hassasiyet lateral epikondil üzerinde en fazla hissedilir. Tanıyı doğrulayan yararlı testler el bileğinin dirence karşı ekstansiyonunda veya dirsek ekstansiyondayken zorlu radyal deviasyonda ağrı oluşmasıdır. Mediyal epikondilitte ağrı sıklıkla önkolun fleksör kısmına yayılır. Mediyal epikondil üzerinde hassasiyet ve el bileğinin dirence karşı fleksiyonunda ağrı oluşması tanıyı doğrular.

Travmaya bağlı olarak oluşan olekranon bursit, aseptik inflamasyon (örneğin gut) veya sepsis polikliniklerde nispeten sıkça karşılaşılan bir başvuru şeklidir. Tedavi aspirasyon, antibiyotikler veya sepsisin ekarte edilmesi durumunda steroid enjeksiyonunu içerir.

Semptomların eklemin güç bir biçimde bükülmesini ve düzeltilmesini ya da hareket esnasında eklemin kilitlenmesini içermesi durumunda dirsek ağrısı eklemde bulunan gevşek yapılardan da kaynaklanabilir. Servikal omurgadan kaynaklanan yansıma ağrısı da sıklıkla dirsek çevresinde hissedilebilir ve yumuşak doku lezyonlarını taklit edebilir.

Tedavi

Epikondilit olgularının çoğu, lokal anestezi ile karıştırılmış bir ya da daha fazla sayıda hidrokortizon asetat enjeksiyonu ile rahatlarlar (uzun etkili kortikosteroidler cilt atrofisi riski nedeniyle dikkatli bir biçimde kullanılmalıdır). Hasta enjeksiyon yerinin bir ya da iki gün çok ağrılı olacağı konusunda uyarılmalıdır. Dirsek atelleri ve ultrason tedavisi de yararlı olabilir. Tekrarlayan epikondilitlerde derin masaj ve sürtünme (friksiyon) faydalı olabilir. Lazer tedavisi denemeleri hayal kırıklığı yaratmıştır. Dirençli lateral epikondilit için bir çok cerrahi işlem tanımlanmaktadır ancak hiçbirisi de tam olarak etkili değildir.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3  BEL AĞRISI

Akut bel ağrısı kendiliğinden düzelen fakat sıklıkla tekrarlayan niteliktedir. Küçük çaplı ancak önemli bir hasta grubunda kronik engelliliğe yol açabilir. Akut bel ağrısı ataklarının %90′ından fazlası 6 haftada, yaklaşık %97′si ise bir yıl içerisinde kendiliğinden iyileşmektedir. Tek bir bel ağrısı için böyle bir iyi prognoza rağmen bel ağrısından mustarip olan kişilerin üçte ikisi yılda en azından bir bel ağrısı atağına maruz kalmaktadırlar. Tekrarlayan bel ağrılarına sahip olanların %20′si ataklar arasında da bir miktar bel ağrısı çekmektedirler. Bu nedenle de, bel ağrısının İngiltere’de engellilik durumunun önemli ve giderek artmakta olan bir nedeni olması şaşırtıcı değildir.

Bel ağrısının tatmin edici tedavisi doğru bir tanıya bağlıdır, ancak ağrının kaynağını tam olarak gösterebilmek sıklıkla mümkün olmamaktadır. Lomber omurgadaki bir çok yapı tahriş olduğunda benzer dağılım özelliği gösteren ağrıya yol açabilmektedir. Modern teknolojinin yardımına rağmen ağrının tam kaynağı ya da hakiki patolojik tanı çoğunlukla aydınlatılamamaktadır. Buna rağmen dikkatli bir öykü, fizik muayene ve uygun incelemelerle mekanik kökenli bel ağrıları ile diğer yapılardan yansıyan bel ağrıları arasında ayrım yapmak mümkün olabilmektedir. Ağrı tanısal bir kategoriye yerleştirildikten sonra uygun tedavi önerilebilir.

Bel ağrısı sendromları

Mekanik bel ağrısı ya da lomber disk prolapsusuMekanik bel ağrısını diğer bel ağrısı nedenlerinden ayırt etmek hayati önem arz etmektedir, çünkü mekanik nedenli bel ağrıları fizik tedavi biçimlerine yanıt vermektedir. Mekanik bel ağrısının semptom ve bulguları altta yatan sistemik bir hastalığa bağlı bel ağrılarının oluşturduğu semptom ve bulgulardan farklılık gösterir.

Çoğu akut bel ağrısı atağı bir omurganın diğer omurgayla birleştiği eklem üçlüsünde (yani, ön kısımda intervertebral disk ve arka kısımda yer alan iki faset eklemi) ortaya çıkar. En sık karşılaşılan primer patoloji lomber diskte yer alan nükleus pulpozusun dejenerasyonudur. Diskin kendisi çoğu zaman ağrının nedeni değildir; ağrı çoğu zaman disk patolojisinin bir sonucu olarak stres altında kalan faset eklemleri ya da çevresinde bulunan ligamanlar gibi diğer yapılardan kaynaklanmaktadır. Bu nedenle de diskin çıkarılmasıyla ağrının neden her zaman iyileşmediğini anlamaları için doktorların bu durumu hastalarına anlatmaları oldukça önemlidir.

Tek bir lomber sinir kökü dağılımında ağrı ve uyuşma ile seyreden gerçek siyatik duyusal, motor yada refleks değişikliklerle birlikte seyredebilir ve en sık olarak da bir diskin posterolateral olarak kayarak sinir köklerini etkilemesiyle meydana gelir.

Sistemik bel ağrısı

Sistemik kökenli bel ağrılarıyla ilişkili özellikler ağırlık kaybı, pireksi ve jeneralize güçsüzlüğü içerebilir. Cinsiyet organlarındaki tümörler genellikle iskelete metastaz yaptığından muayene erkek hastalarda testisler ve prostatı, kadınlarda ise memeleri içermelidir.

Ankilozan spondilit

Ankilozan spondilitin mekanik nedenli bel ağrılarından ayırt edilmesi özellikle erken evrelerde güç olabilir. Ancak ankilozan spondiliti düşündüren semptom ve bulgular 30 dakikadan daha uzun süren sabah tutukluğu, lomber omurganın bir kısmından diğer kısmına geçen ağrı (diğer herhangi bir bel ağrısı nedeninde çok nadir olarak bildirilen bir semptom) ve göğsün 5 cm’den daha az ekspanse olabilmesidir (Amerikan Romatizma Cemiyeti kriterlerine göre 2.5 cm’den az). Eğitim, anti-inflamatuar ilaçlar ve egzersiz tedavinin temelini oluşturmaktadır.

Spinal stenoz ve lateral recess stenozu

Yaşı 60′ın üzerinde olan kişilerde spinal stenoz yaygındır ve sıklıkla da bel ve ayak ağrısının ayırıcı tanısında akla getirilmemektedir. Spinal kanalın ya da intervertebral foraminaların dejeneratif hastalıklara bağlı olarak daralmasından kaynaklanır. Spinal stenozdan kaynaklanan nörojenik ağrının semptomları (kutuya bakınız) hastanın ayakta hareketsiz durmasıyla ağrıda rahatlamanın meydana geldiği periferal vasküler hastalığa bağlı semptomlarla karşılaştırılmalıdır. Tercih edilecek inceleme yöntemi bilgisayarlı tomografidir. Ciddi olgularda stenotik bölgenin dekompresyonu için cerrahiye gereksinim duyulabilir.

 

Postürle ilişkili ağrı

Kötü postür kalıcı bel ağrısının muhtemelen en sık nedenidir. Omurganın güçlü kalabilmesi bir dizi arkın idamesine bağlıdır. Oturmak ve öne doğru eğilmek lordoz arkının düzelmesine yol açarken yüksek topuklu ayakkabı giymek de arkın aşırı artışına (hiperlordoz) neden olur.

Eşit olmayan bacak uzunluğu kolaylıkla gözden kaçabilecek olan bir durumdur; erişkin popülasyonunun %2′si en azından 2 cm’lik fark olan bacak uzunluklarına sahiptir ve bu bireyler bel ağrısına daha yatkındırlar. Bu duruma klinikte kısa olan bacağın altına farklı kalınlıkta tahta blokların yerleştirilmesi ve pelvik seviyenin görsel olarak kontrol edilmesiyle tanı konabilir. Bel ağrısı ve iki bacağının uzunluğu arasında 2 cm’den fazla fark bulunan bireylerin üçte iki kadarı topuk yükseltme girişiminden yarar görmektedir.

Postürle ilişkili kötü alışkanlıkların düzeltilmesine ilişkin önerilerin hasta tarafından kabul edilmesi güç olabilir ve bir bel veya sırt okulu gibi eğitim programlarıyla zorlanmaya gereksinim duyabilir.

Yansıma ağrısı

Karın boşluğunun arka kısmında bulunan organlardaki patolojiler, örneğin aort anevrizması ya da büyümüş lenf düğümleri gibi, ağrıyı sırt ya da bele yansıtabilir. Bu tanıların ekarte edilmesi için karın muayenesi yapılması çok önemlidir.

Bazı hastaların semptomları abartılı ve fiziksel bulgularla orantılı değil gibi görünmektedir. Yasal tıbbi davalarda yer alınıp alınmadığına ilişkin bir öykü alınmalıdır. Bir yandan atlanmış olan bir patolojinin bulunma ihtimali hep akılda tutulması gerekirken, diğer yandan da muayene uyumlu olmayan fiziksel bulguları ortaya koyabilir.

Eğer hasta birçok ay boyunca işten uzak kalmışsa prognoz kötüdür. Bel ağrısına sahip bireylerin işten uzak kalma süreleri uzadıkça tekrar işlerine dönme olasılıkları azalmaktadır. Bunun nedenleri açık değildir, ancak organik patolojiler kadar psikolojik işlemlerin yapılması da gerekmektedir. Öğrenilmiş hastalık davranışı çok iyi bilinen popüler bir kavramdır ve organik bir neden bulunamayan hastalarda iyileşmeyen kronik bel ağrısı semptomlarının sebat etmesini açıklayabilir. Muhtemelen bu sendromun fibromiyalji ve kronik yorgunluk sendromu gibi diğer sendromlarla bağlantıları vardır.

İncelemeler

Kan testleri

Sistemik kökenli bir bel ağrısından şüphelenildiğinde tam kan sayımı eritrosit sedimantasyon hızı ve biyokimyasal tarama (kalsiyum, fosfat, alkalen fosfataz) testleri yapılmalıdır. Eğer prostat kanserinden şüpheleniliyorsa prostat spesifik antijen ölçümleri yaralı olabilir.

Radyolojik inceleme

Lomber omurganın düz röntgenogramları, özellikle bel ağrısı epizodlarının erken dönemlerinde yapılmaları durumunda, nadiren tanıya yardımcı olurlar ve bu nedenle de sadece sistemik bir nedenden şüphelenildiğinde gerçekleştirilmelidirler.

Kemik taramaları(scan) maligniteden şüphelenildiğinde yararlıdır ve metabolik kemik hastalıkları ile ankilozan spondilitte anormaldir.

Diğer görüntüleme teknikleri

Kalıcı mekanik bel ağrısı nedenlerini ortaya çıkarmak için görüntülemeye başvurma sadece başlangıçta gerçekleştirilen konservatif tedavinin başarısız olması ve cerrahinin gündeme gelmesi durumunda söz konusu olmalıdır.

Manyetik rezonans görüntüleme, her ne kadar yaygın olarak bulunmasa da, lomber disk lezyonları ve tümörler başta olmak üzere yumuşak doku lezyonlarını göstermede açıkça ilk tercih edilecek yöntemdir.

Bilgisayarlı tomografi yumuşak doku lezyonlarını göstermede manyetik rezonans görüntülemeye alternatiftir ve malignansi, enfeksiyon yada spinal kanal stenozuna bağlı kemik destrüksiyonu gibi kemik anormalliklerini göstermede en iyi yöntemdir.

Radikülografi son zamanlara kadar lomber disk lezyonlarını göstermede standart yöntemdi. Şimdi ise sadece lezyonun seviyesi belli değilse ve manyetik rezonans görüntüleme mevcut değilse kullanılmaktadır.

Diskografi bir uzman incelemesidir ve omurganın cerrahi olarak birleştirilmesinden yarar görebilecek olan hastaların belirlenmesinde yardımcı olabilmektedir.

Elektromiyografi

Segmental elektromiyografi, anormal anatominin radyolojik olarak elde edilen kanıtlarının sonuca vardıncı nitelikte olmaması durumunda, sinir kökü dejenerasyonunun mevcudiyetini doğrulamada yararlı olabilir.

Bel ağrısının tedavisi sorun kronikleşmeden erken başlatılmalıdır.

Yatak istirahatı

Yatak istirahatı (birkaç günden 6 haftayı aşkın süreye kadar) tüm bel ağrısı tiplerinin ana tedavi yaklaşımı olmuştur. Tatminkar nitelikteki çok az sayıda çalışma iki ya da üç günlük yatak istirahatının daha uzun süreli yatak istirahatına eşdeğer ya da daha iyi düzeyde yararlı olduğunu ve kısa süreli yatak istirahatının daha kısa sürede işe dönmeyi sağladığını ortaya koymuştur. Siyatik için ise biraz daha uzun süreli yatak istirahatı kabul görmüştür

Bel ağrısının tedavisi

Hastanın eğitilmesi ve egzersiz- Hastaları rahatlatmak, onlara bilgi vermek ve duruş biçimleri ile egzersiz programları konusunda onlara tavsiyelerde bulunmak önemlidir. Bu yaklaşımlar özellikle bir bel okulu gibi yapılandırılmış bir program içerisinde gerçekleştirildiğinde çok daha fazla oranda etkili olabilmektedir.

Bel okulları akut bel ağrısını tedavi etmede etkindirler. Kavram İsveç’te geliştirilmiştir ve her biri yarım saat süren dört ders oturumunu kapsamaktadır. Uzmanların yer almasına gerek yoktur, tedavi gruplar halinde gerçekleştirilmektedir ve böylece de bir çok hasta tek bir oturumda, tek bir terapist tarafından tedavi edilebilmektedir. Bel okuluna devam edenler benzer yakınmaları olan kişilerle konuşup sohbet etme olanağından da yararlanabilmektedirler.

Manipulasyon çelişkili sonuçlar ortaya koyan bir çok çalışmanın konusu olmuştur. Uyluk ağrısıyla birlikte ortaya çıkan bel ağrısının başlamasından sonraki ilk üç hafta içerisinde etkilidir ve iyileşmeyi hızlandırmaktadır. Üç haftadan sonra ise ağrının doğal olarak kendiliğinden iyileşmesine çok az düzeyde katkı yapmaktadır. Çeşitli teknikleri kullanan fizyoterapistler, şiropraksi uzmanları ve osteopati uzmanları eşdeğer düzeyde etkili gibi görünmektedirler. Sinir kökü lezyonunu daha da kötüleştirdiğinden sinir kökü basısı olan hastalara manipulasyon yapılmamalıdır.

Siyatik tedavisi

Traksiyon- Sürekli veya aralıklı traksiyon siyatiği olan hastaların tedavisindeki popülerliğini sürdürmektedir, ancak en son yapılan çalışmalar bu tedavinin yararlı olduğunu her zaman doğrulayamamışlardır.

Epidural enjeksiyon- Lokal anestetiklerin ya da depo kortikosteroidlerin epi-dural enjeksiyonu ağrıyı azaltabilir, fakat siyatiğin iyileşmesi sürecini hızlan-dırmayabilir ya da cerrahiye olan gereksinimi azaltmayabilir. Hem kaudal ve hem de lomber girişim kullanılmaktadır. Depo kortikosteroidler epidural boş­luğa enjekte edilmek üzere lisans almamışlardır, ancak ciddi yan etkileri azdır.

Girişimsel tedaviler- Konservatif tedaviye rağmen 6 haftadan daha uzun süreli olarak siyatik semptomlarına sahip olan hastalarda ve kendisinde disk kayması olduğu doğrulanan hastalarda disk çekirdeğinin cerrahi yada kimyasal olarak çıkarılması gündeme getirilmelidir. Bu tekniklerin tedaviden bir yıl sonraki başarı oranları %70-80 civarındadır, ancak bu oran zamanla azalmaktadır.

Kronik bel ağrısı

Bel ağrısı bir yıldan daha fazla süreyle devam ederse prognoz kötüdür. Disk prolapsusu ve spondiloz gibi cerrahiye uygun olan lezyonlar ekarte edilmelidir. Hastalar lokal kortikosteroid enjeksiyonu veya faset eklemlerine kriyoterapi ya da ligamanlara sklerozan madde uygulanmak üzere ağrı kliniklerine refere edilebilir, fakat kronik bel ağrısı için uygulanan bu tedavilerin başarı şansları düşüktür.

Tedavinin temel amacı hastaların bel ağrılarını kabullenmelerinde onlara yardımcı olmak ve semptomlarını geçirmede kendi başlarına daha fazla şeyler yapabileceklerine onları ikna etmektir. Buda uzmanlaşmış merkezlerde mevcut olan yoğun rehabilitasyon programlarının yardımıyla gerçekleştirile­bilir. Hem günlük programlarla, ve hem de hastanede yatırılarak gerçekleştir­ilen üç dört haftalık yoğun programlardan yararlanılarak yürütülen tedavi, bel ağrısının tedavisinde söz konusu olan fiziksel ve psikolojik yaklaşımları bir arada toplamaktadır. Kronik engellilik oluşturucu bel ağrısına sahip iyi motive olmuş hastalar için, askıda kalmış sigorta talepleri olmaksızın, bu programlar muhtemelen iyileşme açısından en iyi olasılıkları sunmaktadırlar.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4 KALÇA VE DİZ AĞRILARI

Erişkinlerde kalça hastalıkları genellikle yürümeyle, yatakta dönmeyle ortaya çıkan ağrı, kısıtlı eklem hareketi, topallayarak ya da ördek gibi yanlara yalpalayarak yürüme ve etkilenen ekstremitenin kısa olmasıyla ilişkilidir. Çorap giymek ya da alçak bir sandalyeden kalkmak güç olabilmektedir.

Çocukluk döneminde hassas kalça

Bir çocukta kasıkta ağrı, topallama ve tüm yönlere doğru kalça eklemi hareketlerinin kısıtlı olması durumu için kullanılan spesifik olmayan bir te­rimdir. Çocuk yatakta tutulmalı ve spesifik bir tanı koyabilmek için genel fizik muayene kalçanın düz röntgenogramı ve ultrasonu, tam kan sayımı, eritrosit sedimantasyon hızı ve gerekirse daha ayrıntılı tetkiklerle hemen incelenmelidir.

Perthes’ hastalığı- Femur başı epifızinin osteokondrozu 4-10 yaşlan arasındaki erkek çocuklarda meydana gelmektedir. Düz röntgenogramlar eklem aralığında genişlemeyi, epifizlerde daralmayı ve daha geç evrelerde de femur başındaki fragmantasyonu ortaya koyarlar. Femur başında daha fazla deformite oluşması abdüksiyon askıları ya da atellerinin kullanılmasıyla önlenebilir.

EnfeksiyonBir çocuktaki kalça eklemi enfeksiyonu genellikle kemiklerdeki enfeksiyonu takiben ortaya çıkar ve hızlı bir biçimde destrüksiyon oluşturur. Çocuk ayaklarının üzerinde durmayı reddeder ve hasta görünümdedir. Yeni doğanlarda çokaz bulgu mevcuttur ve tanı kolaylıkla atlanabilir. Röntgenogram bulguları geç ortaya çıkar, bu nedenle de eğer klinik şüphe varsa efüzyon mev-cudiyetini saptamak için ultrasonografi yapılmalıdır ve her türlü sıvı aspire edi-lerek kültüre yollanmalıdır. Enfekte bir kalça cerrahi olarak drene edilmeli ve yüksek dozda intravenöz antibiyotikler ve yatak istirahatı ile tedavi edilmelidir. Kaymış epifiz (slipped epyphysis) en sık olarak kilo fazlası olan adölesanlarda görülür. Makaslama kuvvetleri ve epifizin kendi yapısında mevcut olan zayıflığın bir arada bulunması süperior epifiz tabakasının ya aniden ya da yavaş yavaş aşağıya ve arkaya doğru kaymasına yol açar. Efor sonrasında ağrı vardır ve kalça eksternal rotasyonda tutulabilir. X-ray grafileri epifizlerin genişlediğini, düzensizleştiğini ve yer değiştirdiğini gösterir. Tedavi epifizin cerrahi olarak stabilizasyonundan ibarettir.

Geçici sinovü10 yaşın altındaki çocukları etkiler. Etyolojisi bilinmemektedir, x-ray değişiklikleri mevcut değildir (ancak ultrasonografi de efüzyon saptanabilir) ve hastalık iki ay içerisinde düzelir.

Juvenil kronik artrit- Bu durumda kalçalar sıklıkla etkilenmiştir, ancak genellikle diğer eklemler etkilendikten sonra kalçalar tutulur. Zamanla kontrak-türler geliştiğinden kalça hareketlerinin monitorize edilmesi önemlidir; defor-mitenin önlenmesi için aktif fizyoterapi ve ev egzersizlerine gereksinim vardır.

Enfeksiyon

Her ne kadar kilo kaybı, gece terlemeleri ve sertlik ön planda olsa da bu duruma sahip hastalar çoğunlukla ağrıyla başvururlar. Daha önceden romatoid artrit ya da kalça protezine sahip olan hastalar veya immün sistemi baskılanmış olan hastalar enfeksiyona özellikle yatkındırlar ve bunların çok az sistemik semptomları bulunmaktadır. Başlangıçta x-ray grafileri genellikle yardımcı değildir, buna karşılık ultrasonografi, manyetik rezonans görüntüleme ve kemik sintigrafisi en fazla yardımcı olan tetkiklerdir. Eklem aspire edilmeli ve sıvı kültüre gönderilmelidir. Tedavi cerrahi drenaj, yatak istirahatı ve antibiyotikleri içermektedir.

Kalça etrafındaki yumuşak doku problemleri

Spor ya da diğer aktivitelere bağlı aşırı kullanma kalça çevresinde çeşitli yumuşak doku sorunlarının ortaya çıkmasına neden olur. Addüktör veya abduktör kaslar incinebilir, fasya lata’da inflamasyon oluşabilir ya da kalça civarındaki boşluklardan (keselerden; bursalardan) bir tanesinde (en sık olarak etkilenen büyük trokanter kesesi olmak üzere) inflamasyon meydana gelebilir ve bu da dış uyluk civarında ağrı ve hassasiyete neden olur. Büyük trokanter üzerinden geçen gergin bir iliotibial bant ağrılı olabilen kalçaya neden olabilir. Futbolcularda görülen “kasık incinmesi” kasların ve tendon liflerinin yırtılmasına yol açan aşırı efordan kaynaklanmaktadır. Bu tür durumlar en iyi olarak istirahat, fizyoterapi veya lokal kortikosteroid enjeksiyonu ile tedavi edilirler.

Kalça kırıkları

Osteoporozla ilişkili femur boynu kırıkları yaşlı kadınlarda epidemik boyutlara ulaşmıştır. Eğer önemli bir travma öyküsü yoksa, tanı hemen aşikar hale gelmeyebilir. Şüphelenilmeyen kalça kırığı romatoid artritli bir hastada ani mobilite kaybının önemli bir nedenidir.

Osteoartrit

Primer osteoartrit genellikle 60 yaşın üzerindeki kişilerde görülmektedir. Başvuru yakınması sıklıkla yaygın olan ve bazen de kalçaya göre uyluk ve dizde daha fazla hissedilen ağrıdır. Başlangıçta ağrı istirahatla geçmekte, ancak daha sonra kalıcı olmaktadır. Kasıkta, femur başı üzerinde hassasiyet olabilir. Antaljik yürüyüş ve kalçanın sabit fleksiyon deformitesi geç bulgulard^ Kilo kaybı, non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar, fizyoterapi ve baston gibi konservatif önlemler erken evrelerde yararlı olabilir, ancak daha sonra total kalça replasmamna genellikle gereksinim duyulur.

Polimyalgia rheumatica

Bu rahatsızlığa sahip hastalar genellikle omuz kemerinde ağrıyla başvururlar, fakat nadir olarak ağrı ve tutukluk, bir ya da her iki kalçada, özellikle de gluteal bölgelerdeki kaba etler ve uyluklarda başlayabilmektedir. Bd duVurnjciddi sabah tutukluğu ve oturduktan sonra tutulma ile kârakterizedir ve genellikle eritrosit sedimantasyon hızı artmıştır. Kortikosteroid tedavisi dramatik olarak etkilidir.

Romatoid artrit

Romatoid artriti olan hastaların yaklaşık olarak yarısında kalçalar tutulmaktadır ancak bu durum genellikle hastalığın geç evrelerinde ortaya çıkmaktadır. Bu rahatsızlığa sahip olan hastaların ağrıyla başvurmaları beklenen bir durum değildir, ankilozan spondilit hariç diğer kronik inflamâtuar hastalıklar için de bu geçerlidir.

Avasküler nekroz

Bu durum açısından risk faktörlerine sahip olan hastalarda her türlü kalça ağrısı incelemeye tabi tutulmalıdır. Hem x-ray grafileri ve hem de kemik sintigrafisi anormallikleri gösterebilir, fakat erken değişiklikler için manyetik rezonans görüntüleme en duyarlı tetkik gibi görünmektedir, risk faktörleri heparin ya da kortikosteroidler ile tedavi, sistemik lupus eritematozis, artmış barometrik basınca maruz kalma öyküsü, yüksek miktarda alkol tüketimi, gebelik ve orak hücreli anemiden ibarettir.

Malignansi

Kalça ve pelvis sekonder kemik metastazlarının en sık görüldüğü bölgelerdir. Malignansi ağrısının ciddi boyutlarda ve dinmeyen nitelikte olması, gece ve gündüz mevcut olması ve kilo kaybıyla birlikte seyretmesi olasıdır. Saptamak için kemik sintigrafisi düz x-ray grafilerden daha duyarlıdır.

Paget hastalığı

Yaşlı insanlarda görülen bu hastalık sıklıkla kalçanın osteoartriti ile ilişkilidir ve hangi durumun ağrıya yol açtığına karar vermek güç olabilir. Kalça replasmanmı gündeme getirmeden önce Paget hastalığını tedavi etmek akıllıca bir yaklaşımdır. Kalsitonin ya da bifosfanatlarla tedavi uyguladıktan sonra kalça cerrahisine gereksinim duyulmayabilir, eğer duyulursa da gerçekleştirilmesi kesinlikle daha kolay olacaktır.

Osteomalazi

Bu durum en sık olarak vejeteryen Asya’lı kadınlarda ve yaşlı insanlarda görülmektedir. İki yana yalpalayarak yürümeye yol açan ilişkili bir proksimal miyopati mevcut olabilir. X-ray grafilerinde Looser bölgeleri görülebilir. Tedavi vitamin D bileşiklerini (ergokalsiferol) içerir.

Diz ağrısı

Dizde ağrı ve tutukluk topallamaya ve diz eklemi hareketlerinde kısıtlılığa neden olur. Şişme en iyi suprapatellar posta görülür ve efüzyon en iyi fluktuasyon ve patellar vurma testi ile gösterilebilir. Ligamanların sağlamlığı her zaman test edilmelidir. Dizdeki ağrı kalça, pelvis veya lomber omurgadan yansıyabilir ve bu bölgelerin muayenesi muhakkak gerçekleştirilmelidir. Adolesanlarda femur epifizinin kayması diz ağrısı şeklinde karşımıza çıkabilir.

Sıcak, kırmızı ve şiş diz

Diz en sık etkilenen eklemdir ve enfeksiyon her olguda ancak özellikle de savunma sistemi bozulmuş olan kişilerde akla getirilmeli ve ekarte edilmelidir. Hastaların %70′inde enfeksiyona neden olan mikroorganizma Staphylococus aureustur, ancak streptokok ve gonokok enfeksiyonları da görülebilir. Akla getirilmesi gereken diğer hastalıklar Reiter hastalığı, gut ve yaşlı insanlarda akut kalsiyum pirofosfat kristal artritidir. Travma akut bir sinovit veya hemartroza yol açabilir. Nadiren romatoid, psoriatik ya da juvenil kronik artritte bu şekilde karşımıza çıkabilir. Sıvı deneyimli bir doktor tarafından aseptik koşullarda aspire edilmelidir. Elde edilen sıvı kristaller açısından polarizan ışık mikroskobu ile, mikroorganizmaların gösterilmesi için de Gram boyama ve kültüre gönderilerek incelenmelidir. Kan kültürü, tam kan sayımı ve x-ray çekimi gereklidir.

Kronik inflamasyon

Romatoid artrit, psoriatik artrit ve ankilozan spondilit başta olmak üzere diz bir çok kronik inflamatuar artritte etkilenen bir eklemdir.

Osteoartrit

Orta yaşlı ve yaşlı insanlarda diz ağrısı en yaygın romatizmal yakınmalardan bir tanesidir ve hatta daha fazla sayıda insan diz dejenerasyonunun radyolojik kanıtlarına sahiptirler. Dejenerasyonun ilerlemesi önceden tahmin edilememektedir, fakat ağrı kalıcı olmuşsa ve anti-inflamatuar ilaçlar ve egzersiz gibi konservatif önlemlerle geçmiyorsa total diz replasmanı gündeme getirilmelidir.

Internal diz bozuklukları

Mekanik diz rahatsızlıkları genellikle travmayla ilişkili bir olay sonrasında gelişir. Hasta başvurduğunda diz efüzyonu olabilir ve bu efüzyon aspire edildiğinde gerçek kan olduğu gösterilebilir. Alternatif olarak hasta birkaç kez diz tutukluğu, kilitlenmesi ya da şişmesi şeklinde epizodlar gelişinceye kadar başvurmayabilmektedir. Her iki durumda da hastayı ortopediste refere etmek gerekmektedir.

Dissekan osteokondrit (Osteochondritis dissecans)

Bu durumda bir parça kemik kondilden koparak eklem faresi oluşturur. Hastaların yaşları genellikle 15-20 arasındadır ve diz ağrısı, dizde boşalma, diz kilitlenmesi ve şişmesinden yakınırlar. Cerrahi girişim gerekebilir.

Anterior diz ağrısı

Bu, özellikle 13-19 yaş grubu kızlarda atletik aşırı aktivite nedeniyle oluşan bir anterior diz ağrısı sendromudur. Üst katlara ya da alt katlara çıkıp inmek, veya dizleri bükerek oturmakla ağrı artar. Patellanın alt yüzeyi hassastır. Artroskopi sadece çok rahatsız edici durumlarda endikedir. Patellanm posterior yüzeyindeki dejenerasyonu gösterebilir ve sendroma bu durumda patella kondromalazisi adı verilir. Fizyoterapi, bandaj ve nadiren de cerrahi gerekebilir.

Osgood-Schlatter hastalığı

Atletik adolesanlarm bir sorunudur. Tibianın tüberkülünde ağrı ve hassasiyet mevcuttur ve bu bölge şiş de olabilir. Tanı klinik olarak konur ve x-ray görüntülemesine gerek yoktur. Hastalık 6 ay süreyle koşma ve futbol oynamadan uzak kalmaya genellikle yanıt verir.

Hipermobilite

Eklem hipermobilitesiyle ilişkili diz ağrısı sık karşılaşılan bir durumdur ve çocukluk döneminde başlayabilir. Bir patella subluksasyonu öyküsü olmasa bile tekrarlayıcı geçici özellikte diz ağrısı yaygındır ve genellikle de egzersizle artar. En iyi olarak ligamanları daha fazla oranda geren jimnastik ve bale gibi aktivitelerden uzak kalma ve izometrik egzersiz yapmayla tedavi edilir.

Büyüme ağrısı

Bu ifade çocuklarda çok iyi bir biçimde tanımlanmış olan bir sendroma verilen bir isimdir ve sadece bu bağlamda kullanılmalıdır. Çocuk geceleyin bacaklarında ve nadiren de kollarında ağrıyla uyanır. Ekstremiteler ovuşturulduğunda ağrı birkaç dakika içerisinde kaybolur. Sabahleyin rahatsızlık ve engellilik durumuna ilişkin bir belirti yoktur ve muayene veya incelemeler sonucunda herhangi bir anormallik saptanmaz. Sonunda bu durum herhangi bir sekel bırakmaksızın ortadan kalkar.

Mediyal diz ağrısı

Orta yaşlı veya yaşlı hastalar mediyal eklem çizgisi üzerinde lokal hassasiyete sahip olabilirler. Bu duruma bazen anserin bursiti adı verilir ve genellikle hassas bölgeye kortikosteroid enjeksiyonu yapılmasıyla iyileşir.

Bursa (kese) ve kistlerPrepatellar bursit diz çökme ve öne doğru eğilmeyi gerektiren işlerde çalışan kişilerde meydana gelirken infrapatellar bursa inflamasyonu ise dik olarak çömelmeden kaynaklanmaktadır. Eğer enfeksiyondan şüphelenilirse sıvı kültür amacıyla aspire edilmelidir, aksi halde tedavi sadece istirahattan ibarettir. Üzerine diz çökmek için köpükten yapılmış kalın minder kullanımı tekrarların    önlenmesinde yardımcı olmaktadır. Popliteal kist posterior diz rahatsızlıklarına yol açabilir ve eğer kist yırtılırsa bu durum akut baldır ağrısına dönüşebilir. Kistin alınmasına nadiren gereksinim duyulur, altta yatan diz sinovitini tedavi etmek daha yararlıdır.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5 AYAK AĞRILARI

Hem lokal olarak ayaktan kaynaklanan ve hem de sistemik hastalıklara sekonder, mekanik fonksiyon bozukluğuna, dejenerasyona yada inflamasyona bağlı olarak oluşan ayak ağrıları sık olarak karşımıza çıkmaktadır. Genellikle tedavisi için çok disiplinli bir yaklaşım en iyi seçenek gibi görünmektedir ve bu yaklaşımın doğruluğu da podiatri, romatoloji ve ortopedi arasında eskiye göre giderek artmakta olan daha yakın ilişkilerin ortaya çıkmasıyla desteklenmektedir. Ülkede kayıtlı bulunan podiatristler cilt lezyonlannın bakımından ortezlere kadar, hatta son zamanlarda ambulatuar ayak cerrahisine kadar bir dizi ayak bakımı hizmeti vermektedirler. Fonksiyon bozukluğunu anlamak için klinisyenlerin ayağın normal gelişimi ve anatomik varyantlarını bilmeleri gerekmektedir.

Bu çok karşılaşılan ayak ağrısı biçiminin birçok olası nedeni vardır. Morton metatarsaljisi (interdijital nöroma)

Bu hastalık normalde plantar dijital sinirin proksimal kısmını ve ona eşlik eden plantar dijital arteri etkiler. Bu yapılarda meydana gelen travma inflama-tuar ödem, nörolemmada mikroskobik değişiklikler, fibrozis ve daha geç dönmede de sinirin dejenerasyonu gibi histolojik değişikliklere neden olur. Morton nöroması interdijital sinirin sıkışması nedeniyle meydana gelmektedir.

Klinik özelliklersıklıkla üçüncü ve dördüncü parmakta olmak üzere yürüme esnasında ani bir nöraljik ağrı atağı ya da paresteziyi içermektedir. Muayene küçük parmak deformiteleri, ayak tarağının hafifçe yayvanlaşması, anonnal pronasyon ve “halluks valgus”u (metatarsal kemiğin ayak başparmağı ile birleştiği yerde valgus tipi şekil bozukluğu) ortaya çıkarabilir. Bu hastalık sıklıkla kort ayakkabıları giyen kadınlarda meydana gelir. Yarığın lateral olarak yada metatars başının öbür tarafına doğru kompresyonu akut ağrı ya da “Mulder kliği” oluşturabilir.

Tedavi:Hastalara uygun ayakkabı giymeleri ve muhtemelen de anormal pronasyonu kontrol altına almak için ortoz uygulanması önerilmelidir. Sinirin etrafına lokal anestetik ve hıdrokortizon enjeksiyonu ya da cerrahi eksizyon da yararlı olabilir.

Stres kırığı (marş, yürüyüş kırığı)

Artmış aktivite ile ilişkili olan bir stres lezyonu sıklıkla cerrahi boyun çizgisi boyunca olmak üzere metatarsal gövdelerden herhangi birisini etkileyebilmektedir.

Klinik özellikler- Hastalarda artmış aktivite, meslekte ya da ayak giyiminde değişiklik veya ani tartı alma öyküsü mevcuttur. Semptomlar etkilenen metatars şaftı boyunca mevcut olan kunt bir sızıdan, metatars başının hemen arkasında duyulan keskin bir sızıya kadar değişir. Ağrı egzersizle alevlenmekte ve “parmağın bir şekilde zorlanması durumunda” çok daha akut olarak oluşmaktadır. Metatars gövdesinin dorsal yüzeyinde hassasiyet ve şişme vardır. Ağrı metatars başının kompresyonu ya da parmağın traksiyonu ile oluşmaktadır. X-ray grafisi 2-4 haftalık bir süre geçinceye kadar kırığı göstermeyebilir, fakat tanının doğrulanması çok önemli ise (örneğin bir atletin yaptığı spora devam edip edemeyeceği konusunda öneri alması gerekiyorsa) kemik sintigrafisiyle kırık hemen gösterilebilir.

Tedavi- İstirahat ve kısmi immobilizasyonla birlikle lokal koruyucu bir pet genellikle yeterli olmaktadır. Bu tür kırıklar nadiren alçıya gereksinim duyarlar. Akut sinoviyal efüzyon

Bu durum normalde sinoviyal zarın inflamasyonuna ve buna eşlik eden efüzyona yol açan akut travmalarla ilişkilidir. Romatoid artritte görüldüğü gibi akut sinovitin sistemik nedenleri ve enfeksiyon ayırıcı tanıda ekarte edilmelidir.

Klinik özellikler- Çocuklarda nadir olup, sıklıkla genç erişkinleri etkile­mektedir. Hastalar hareket etmeyle daha da kötüleşen ani bir ağrılı zonklma-dan şikayetçidirler. Hastada travma ve sistemik inflamatuar bir hastalık mevcut olabilir. Eklemin her tür hareketi ağrıya neden olur. Şişmiş olan eklem civarında füziform bir şişkinlik bulunabilir ve krepitasyon alınabilir.

Tedavi-Eğer neden travma ise istirahat, immobilizasyon ve ultrason tedavisi yararlı olabilir. Anti-inflamatuar ilaçlar bazen yararlı olabilmektedir. Daha önceden mevcut olan her türlü şüpheli sistemik artrit belirtisi yakından izlenmelidir.

Anterior metatarsal yumuşak doku çetinin akut inflamasyonuBu durum genellikle orta yaşlı kadınlarda görülmektedir. Ayak tarağının plantar yüzünün yumuşak dokularını etkilemektedir ve çok düz kumaş ayakkabı ya da yüksek topuklu kort ayakkabısı giyilmesi durumunda gelişen artmış makaslama kuvvetleri ile ilişkilidir.

Klinik özellikler- Hastalar metatars başlarının anterior kısmında bulunan yumuşak dokularda yakıcı ya da zonklayıcı nitelikte bir ağrıyla karşımıza çıkarlar. Ağrı genellikle birkaç hafta içerisinde gelişmiştir, sıklıkla belli ayakkabılarla yürümeyle ilişkilidir ve genellikle de istirahatla geçmektedir. Dokularda inflamasyon, sıcak ye şişlik vardır. Doğrudan palpasyon, döndürme ve ayakta etkili olan koparıcı nitelikteki güçlerin muayenede taklit edilmesi ağrıyı alevlendirir. Hastanın ayakkabısı muayene edildiğinde ayak pençesinin iç kısmının aşındığı ve metatars başlarının altında çöküklük oluştuğu görülür.

Tedavi-Yeterli desteği ve yastığı olan ayak giyimi konusunda hastaya önerilerde bulunulmalıdır. İlişkili anormal pronasyon ya da küçük parmak deformitelerine ortez uygulanılarak düzeltilmelidir. Osteokondrit (Freiberg kısmi kırığı)

Bu oldukça sık karşılaşılan durum genellikle ikinci ve üçüncü metatarsal kemiklerin başlarını etkilemektedir. Bir aseptik nekroz ya da travma ve lokalize çok küçük epifiz trombozu ile ilişkili tam olmayan (kırık parçanın kemikten ayrılmadığı) epifiz kırığıdır.

Klinik özellikler-13-19 yaş grubu gençleri etkiler ve artmış spor aktivitele- riyle ilişkilidir. Başvuru yakınması metatarsofalanjiyal eklem hareketleriyle ilişkili olan ve parmağın zorlanmasıyla alevlenen sönük bir ağrıyla birlikte olan bir topallamadır. Uzun dönemde metatars başının düzleşmesine ve bu da artrite ilerleyebilir. Etkilenen eklem hafif şiş olabilir ve parmak uzunluğu ile genişliği arasında uygunsuzluk bulunabilir. Traksiyon ağrıya neden olur. Hareket kısıtlılığı başlangıçta kas spazmına, daha sonraları ise artrite bağlı   olabilir. Radyografiler metatars başında distorsiyon geliştiğini ortaya koyar.

Tedavi-Erken evrelerde istirahat ve immobilizasyon yeterlidir, ancak hastalar bazen düzeltici cerrahiye gereksinim duyabilirler.

Planter metatarsal bursit

Bu durum derin anatomik ya da yüzeysel adventisiyel keseleri(bursa) etkile­yebilmektedir. Akut biçiminde (dansçılar, squash oyuncuları veya kayakçılarda olduğu gibi) genellikle birinci metatarsal etkilenmektedir, buna karşılık kronik inflamatuar artrit tipinde ise ikinci-dördüncü metatarsallar etkilenmektedir.

Klinik özellikler- hastalar bir metatarsal altında zonklayıcı nitelikte olan, istirahatta devam eden ve yüke ilk olarak o bölgenin maruz kalması durumunda alevlenen bir ağrıyla karşımıza çıkmaktadırlar. Akut olan biçimi kadın ve erkekleri eşit olarak etkilemekte ve genellikle de genç erişkinlerde görülmektedir. Yüzeyel bir kese (bursa) etkilenmişse, fluktuasyon veren şişme ve ısı artışıyla birlikte akut inflamasyon belirtileri mevcuttur. Derin bursitte ise dokular gergin ve şişkindir. Doğrudan basınç uygulaması, kompresyon ya da etkilenen parmağın dorsifleksiyonu ağrıya neden olur.

Tedavi- anti-inflamatuar ilaçlar yararlıdır; pratikte hem lokal jellerin ve hem de ağızdan alınan sistemik ilaçların yararı görülmüştür. Kortikosteroid enjeksiyonu ciddi olgularda endikedir. Hastalar etkilenen bölgelerini istirahata tabi tutmalıdırlar ve bu da koruyucu petlerle sağlanmaktadır. Alta yatan her türlü deformite veya anormal fonksiyonlu ayak tipleri değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir.

Planter fasya hastalıkları

Mediyal longitudinal ark boyunca oluşan ağrı sıkça karşılaşılan bir durumdur. Etkilenen hastaların çoğunda anormal pronasyon, valgus topuk veya düz tabanlık gibi anormal ayak mekanikleri mevcuttur. Mekanik fonksiyon bozukluğu ve mediyal ark postüründe (duruş biçiminde) değişiklik yumuşak dokularda incinme oluşturur ve bu da lokalize ya da daha yaygın olan ağrıya neden olur; bu durum “bel ağrısı sendromunun” ayakta görülen eşleniğidir. Diğer durumlar fasyada birkaç adet hızlı büyüyen nodülle karakterize gerçek plantar fasiit ile fibröz nodüller ve fasyanın kontraktürüyle karakterize plantar fibromatozisi içermektedir.

Gerçek planter fasya incinmelerinin tedavisi istirahat ve anormal fonksi­yonların ortez yoluyla kontrol altına alınmasını gerektirmektedir. Ultrason tedavisi yararlı gibi görünmekte ancak kontrollü çalışmalar yetersizdir.

Ağrılı topuk       Sever hastalığı (kalkaneal apofızit)

Daha önceleri bu durumun büyümekte olan bir kemiğin avasküler nekrozu olduğu düşünülmüş, ancak günümüzde kalkaneus kemiğinin posterior apofizinin kemiğe tutunduğu yerde muhtemelen Asil tendonunun çekmesi nedeniyle oluşan kronik incinme olarak yorumlanmaktadır. Bu nedenle de, tibial tüberkülün Osgood-Schlatter hastalığı ile benzerdir.

Klinik özellikler- Bu durum genellikle yaşları 8-13 arasında olan çocukları etkilemektedir. Hastalar topuk arkasında yavaş bir biçimde ortaya çıkan ve topuğun kaldırılmasından hemen önce alevlenen kunt bir ağrı ile başvururlar. Genellikle topuğu kaldırır kaldırmaz oluşan bir topallama görülür. İstirahat normalde ağrıyı geçirir. Kalkaneusun çıkıntısının alt arka kısmında hassasiyet mevcuttur. Radyografiler genellikle normaldir.

Tedavi- Çoğu olguda rahatlatıcı açıklamalar ve aktivitenin azaltılması konu­sunda tavsiyelerde bulunma yeterli olmaktadır; çünkü hastalık genellikle kendi­liğinden düzelmektedir. Bazı olgularda topuğun kaldırılması yararlı olmakta ve nadiren eğer ağrı ciddi boyutlarda ise diz altı yürüyüş alçısı gerekebilmektedir.

Planter kalkaneal bursit (polis topuğu)

Kalkaneus kemiğinin çıkıntılarının plantar yüzeyinin altında yer alan ad­ventisiyel kesenin (bursa) inflamasyonudur. Topuğun vurma esnasında değiş­miş olan açıya bağlı olarak oluşan makaslama niteliğindeki stresle ilişkilidir.

Klinik özellikler- Topuğun plantar yüzeyinde giderek artan, ciddi bir sızlayıcı ve zonklayıcı nitelikte ağrı mevcuttur. Genellikle artmış aktivite ya da kilo alma öyküsü bulunmaktadır. Topuk normal gibi görünmekte, ancak ısı artışı da hissedilebilmektedir. Doğrudan basınç uygulama veya yanlardan bastırmayla ağrı oluşmaktadır. Dokular gergin ve şiş olabilir.

Tedavi- İstirahat ve lokal anti-inflamatuar ilaçlar yararlı olabilir. Topuk yastıkları ve medyal arkın desteklenmesi işe yarayabilir. Yine ultrason tedavisi ve kısa dalgalı diatermi de faydalı olabilmektedir.

Topuk tabanının kronik inflamasyonu

Genellikle travma ya da topuğun şiddetli bir biçimde bir yere çarpmasından kaynaklanan farklı bir klinik durumdur. Topuk tabanlarında atrofı gelişmesi nedeniyle bazen yaşlı insanlarda veya birden daha aktif hale geçen bireylerde de görülmektedir.

Klinik özellikler- Topuğun yüke maruz kaldığı kısımlarında birkaç ay içerisinde gelişen jeneralize, sıcak, kunt, zonklayıcı bir ağrı hissedilir. Ağrı tipik olarak topuğun ilk kaldırılışı esnasında en yoğun bir biçimde hissedilir. Topuk üzerinde gergin ve şiş olarak hissedilen hassasiyet vardır.

Tedavi- Normal olarak zaman içerisinde ve istirahatla iyileşir. Yumuşak topuk yastıkları ve medyal ark dolguları bazen yararlı olabilmektedir. Ultrason tedavisi ve kısa dalgalı diatermi sıklıkla kullanılmakta olup bu konudaki kontrollü çalışmaların sayıları yetersizdir. Hidrokortizon enjeksiyonları sadece küçük çaplı bir ağrı bölgesinin gösterilebilmesi durumunda yararlı olabilmektedir. Kortikosteroid enjeksiyonundan önce yavaş ve dikkatli bir biçimde bir lokal anestetik madde enjeksiyonu (ya da tibial sinirin ayak bileği seviyesinde blokajı) gerçekleştirilmezse, enjeksiyon hastalığın kendisinden daha ağrılı olabilmektedir.

Asil tendonu hastalıkları

Asil tendonunun ve çevresindeki yumuşak dokuların inflamasyonu aşırı kullanma ya da sistemik inflamatuar hastalıklarla ilişkili olabilir. Tendonun, tendonun çevresindeki dokuların ve keselerin (bursa) inflamasyonu biraz farklı olan klinik özellikler sergileyebilir. Ksantoma gibi durumlar Asil tendonunu etkileyerek tendonda füziform bir şişme oluşturabilir. Bu gibi durumlarda kolesterol konsantrasyonları kontrol edilmeli ve eğer yüksekse tedavi edilmelidir.

Klinik özellikler- Etkilenen dokulara göre değişiklik göstermektedir. Bir aşırı kullanım sendromuna yol açan artmış aktivite daha küçük yaşlardaki aktif kişilerde görülen bir özellik olabilir. Tendinit, ayak dorsifleksiyona ve plantar fleksiyona getirildiğinde tendonla birlikte hareket eden ağrılı bir tendon şişmesi ile karşımıza çıkabilir. Inflamasyon nedeniyle sıklıkla gözden kaçan bir kısmi ya da tam yırtılma olup olmadığını açığa kavuşturmak için tendonun kontrol edilmesi önemlidir. Peritendinit tendon çevresindeki dokularda, tendonun gerilmesi durumunda statik olarak kalmaya devam eden, büyük diffüz bir şişlik şeklinde karşımıza çıkabilir. Hastalarda palpasyonla ağrı ve krepitasyon oluşur. Asil tendonu bursiti Asil tendonunun alt kısmında, malleolların altında ve Asil tendonuna göre daha derinde bulunan normal çentiği dolduran difüz füziform bir şişlik olarak karşımıza çıkar.

Tedavi primer patolojiye bağlıdır. Tendonun kısmi ya da tam olarak kopması immobilizasyon ve cerrahi olarak tamir gerektirir, inflamatuar patolojiler için non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar, ultrason tedavisi, ovuşturma, istirahat ve şok giderici topuk yükselticileri yararlı olabilir. Bazen inflamasyon kullanmaya bağlı olarak ayak mekaniklerinin bozulması nedeniyle tetiklenebilmektedir; bu olgularda pronasyonu kontrol altına almak için önerilen ortezler yardımcı olabilmektedir. Hidrokortizon enjeksiyonu bursit ya da peritendinit olması durumunda yararlı olabilir, ancak sadece tendonun kendisinin etkilenmiş olması durumunda kontrendikedir.

 

Ayağı etkileyen artropatiler

Osteoartrit

Ayaktaki osteoartrit asemptomatik olabileceği gibi ağrıya, eklem tutukluğuna, işlev kaybına ve engelliliğe de yol açabilmektedir. En sık tutulan yerler birinci metatarsofalanjiyal eklem (halluks rigidus) ve tarsal eklemleridir. Dejeneratif eklem değişikliklerinde biyokimyasal faktörler sıklıkla rol oynamaktadır (örneğin; subtalar osteoartritte kompansatuar ayak pronasyonu). Travma, tekrarlayan ürat gutu ve uygun olmayan ancak moda amaçlı olarak giyilen ayakkabılar etkili olan diğer faktörlerdir. Ancak, yine de oldukça geniş bir yelpaze oluşturan modern ayakkabı stilleri de aslında yararlı olabilmektedir

Romatoid artrit

Romatoid artrit özellikle metatarsofalanjiyal eklemlerde olmak üzere sıklıkla ayakta başlayabilmektedir. Metatarsal bölge ağrılı ve tutuktur; metatarsal bölgeye doğrudan uygulanan basınç ya da tek bir metatarsofalan­jiyal eklemin sıkılması ağrıya neden olur. Sıklıkla hastalara non-spesifık metatarsalji tanısı konur. Hastalığın erken dönemlerinde ayağın arka kısmı, özellikle de subtalar eklem, ağrılı olabilmektedir. Ayak bileği çevresindeki tendon kılıflarının sinoviti de mevcut olabilir. Kronik romatoid ayakta, metatarsal bölgede çakıl taşları üzerinde yürüyormuş hissi uyandıran ve ciddi boyutlarda olan sürekli bir ağrı olabilir. Büyük boyutlu deformiteler işlev bozukluğuna ve engelliliğe neden olur.

Ankilozan spondilit

Ayağın periferal artropatisi genellikle hafif düzeydedir, ancak parmak retraksiyonu, Asil peritendiniti ve retrokalkaneal bursit de görülebilir. Radyografilerde Asil tendonunun ve plantar fasyanın kalkaneusa bağlandığı yerlerde inflamatuar çıkıntılar görülebilir.

Psoriatik artrit

Ayak eklemlerinin tutulum biçimi tek bir “sosis parmak”tan (daktilit), önemli ölçüde destrüktif olabilen artrite kadar olan bir yelpazede farklılık gösterebilir. Çoğunlukla asimetrik bir biçimde olan ağrılı, tutuk interfalanjiyal ve metatarsofalanjiyal eklemlerle sık olarak karşılaşılmaktadır. Pençe parmak ve halluks valgus deformiteleri çok daha belirgindir. Tipik çukurlaşma, onikoliz, subungual hiperkeratoz, renk değişiklikleri ve transvers çizgilenme ile birlikte olan tırnak distrofisi görülebilir. Ayağın plantar yüzünde görülen püstüler psoriazis yürümeyle ortaya çıkan ağrıya katkıda bulunabilir. Asimetrik topuk ağrısı plantar kalkaneal entezopati nedeniyle oluşabilir.

Reiter sendromu

Reiter sendromu ile ilişkili, genellikle de asimetrik olan periferal artropati ellere oranla ayaklarda daha sık ve daha ciddi olarak görülmektedir. Parmakların proksimal interfalanjiyal eklemlerinde, ayak başparmağının interfalanjiyal ekleminde ve metatarsofalanjiyal eklemlerde erozyon görülebilir. Erken bir özellik de plantar fasya ve kalkaneus ligaman-kemik bağlantı noktalarındaki entezopatinin bir sonucu olarak topuğun plantar kısmında ağrı oluşmasıdır. Reiter sendromunun tipik cilt lezyonu olan “keratoderma blenorragica” ayak tabanlarında görülebilir.

Juvenil kronik artrit

Diz ve ayak bileği eklemleri çoğu zaman juvenil kronik artritin tüm alt tiplerinde etkilenmektedir. Çocuklar topallama veya yürüme konusunda isteksizlik yakınmalanyla karşımıza çıkabilirler. Ayağın arka kısmında oluşan ağrı ve refleks kas spazmı valgus (olguların üçte ikisinde) veya varus (olguların üçte birinde) deformitesine neden olabilir. Bazı hastalarda bu durum kemikli ankiloza kadar ilerleyebilir. Yürüme esnasında ayağın ön kısmının (metatars) ileriye doğru kaldırılma hareketinde isteksizlik olabilir ve basınç çalışmaları ayak temasının zayıf olduğunu gösterir. Ayağın yanlış kullanımı kemik veya yumuşak dokuların olgunlaşmasının gecikmesine neden olur ve bu olgularda ayak uzunlukları arasında farklılık olup olmadığı dikkatli bir biçimde kontrol edilmelidir.

Gut

Akut gutun bulguları 8′inci bölümde anlatılmaktadır. Hastalığın kronik evresinde ayaktaki tofüsler basınç noktaları olarak hareket etmeleri durumunda ülserleşebilmektedirler. Kalıcı destrüktif eklem deformitesi oluşabilir ve ayakta ağrılı fonksiyon bozukluğuna yol açabilir.

Romatolojik ayak hastalıklarının tedavisi

Romatolojik ayak problemi olan hastalar en iyi olarak bir hekim, bir cerrah ve bir de terapistten oluşan bir ekip tarafından tedavi edilirler. Podiatristlerin ayak bakımı ile ilişkili bir çok aşamada özel rolleri vardır.

Doku bütünlüğünün korunması- Eklem deformitesi kallus oluşumları, nasırlar veya ülserasyonlar gibi basınç lezyonları oluştururlar ve içe doğru büyüyen ayak tırnakları, periferal nöropati veya sistemik kortikosteroidlerin etkileri gibi diğer faktörlerle birleşerek zararlı olabilir. Podiatristler ağrıyı gidermek, doku bütünlüğünü ve canlılığını yeniden sağlamak ya da idame ettirmek için bisturi ile bu lezyonları azaltma, tabanlık ve ortez tasarlayıp üretme ve lokal anestezi altında operasyonlar yapma gibi işlemler gerçekleştirirler.

Ayak fonksiyonu ve eklemin korunması- Artrite bağlı ayak fonksiyon bozuklukları ya hazır imal edilmiş ya da alçı veya atellerden bireylere özel olarak tasarlanmış ortezlerle iyileştirilebilir. Ortezler romatoid artritte görülen valgus topuk gibi deformitelerin kontrol altına alınmasında kullanılabilirlerken aynı zamanda da doku canlılığının idamesinde ve ağrının (ister eklem, ister yumuşak doku ve isterse de cilt lezyonu kökenli olsun) giderilmesinde de önemli rol oynarlar. Yürüyüş biçiminin değiştirilmesi için hastanın eğitilmesi gerekebilir ve tam temas tasarımlı basınç azaltıcı ortezler ağrılı eklem bölgelerindeki basınçların azaltılmasında yararlı olabilir.

Ayak sağlığının teşvik edilmesi- Hastalar sıklıkla günlük ayak bakımına ilişkin tavsiyelere gereksinim duyarlar. Eğer hasta diğer engellilik durumları nedeniyle ayakla ilgili görevlerini yapamayacak durumdaysa bu eğitimlerde aile üyeleri de yer alabilir. Atel, koltuk değneği ve diğer yardımcı yürüyüş gereçleri, ayak giyimi, tabanlık, ayak sağlığı ve egzersiz konusunda önerilerde bulunmak gerekmektedir.

Ayak cerrahisi- Geleneksel önlemlerin yetersiz kalması durumunda ağrının giderilmesinde ve deformitenin iyileştirilmesinde etkili olabilir. Bir çok romatoloji hastası lokal anestezi altında cerrahi uygulanmasına gereksinim duyan ayak tırnağı patolojilerine sahiptir ve bu sorunlarla ise en güzel olarak bir podiatri uzmanı gibi deneyimli bir klinisyen ilgilenir.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6 OSTEOARTRİT

Osteoartrit sinovyal eklemleri etkileyen en sık sebep, kas-iskelet sistemine ilişkin engellilik durumlarının tek başına en önemli nedeni olan ve sağlık hizmetlerini önemli ölçüde zorlayan bir hastalıktır. Daha önceleri yaşlanma ve travmanın kaçınılmaz bir sonucu olarak ortaya çıkan dejeneratif bir hastalık olarak nitelendirilen osteoartrit günümüzde metabolik olarak dinamik, tedaviye giderek daha iyi yanıt veren düzeltilebilir bir hastalık olarak görülmektedir.

Osteoartritin genel kabul görmüş bir tanımlaması bulunmamaktadır, ancak çoğu kişi osteoartriti patolojik olarak fokal kıkırdak dokusu kaybı ve eşlik eden düzeltici kemik yanıtı ile karakterize bir sinovyal eklem hastalığı olarak kabul etmektedir. Bunu pratikte tanımlamak bu kadar kolay değildir. Klinik olguların günümüzdeki tanımlaması yapısal değişikliklerin klinik veya radyografik olarak saptanmasına bağlıdır. Bir çok kişi için kıkırdak kaybı belirtileri (eklem aralığının daralması) ve kemik yanıtı (osteofit ve skleroz mevcudiyeti) ana kriterler olmak üzere düz radyografilerin en iyi değerlendirme yöntemi olma özelliği devam etmektedir. Ancak bu tanımlama erken dönemde hafif değişiklikler bulunan eklemleri kapsamamakta, kemik ve kıkırdak dışındaki dokuları göz ardı etmekte ve biyolojik sonuçları (semptom ve engellilik) göz önünde bulundurmamaktadır. Yapısal değişikliklerle klinik sonuçlar arasında önemli ölçüde uyumsuzluklar bulunmaktadır; bazen çok belirgin derecede kötü olan bir kliniğe sahip hastaların semptomları çok az miktarda olabilmekte ya da hiç olmamaktadır. Semptom ve engellilik durumlarının daha iyi anlaşılması günümüzde anahtar bir rol oynamaktadır.

OSTEOARTRİTİN OLUŞUM SÜRECİ

Osteoartritle ilişkili gözlemler bu durumun sinovyal eklemlerin doğasında olan bir onarım sürecinin göze çarpan yönü olduğu düşüncesini gündeme getirmiştir:

  • Osteoartrit evrim süreci boyunca mevcut olmuştur ve insanlarla diğer omurgalılar arasında benzer bir biçimde seyretmektedir
  • Osteoartrit eklem yapılarının sadece basit anlamda yıpranması olmayıp, bilakis anabolik ve katabolik süreçler arasında değişken bir denge sergileyen metabolik olarak aktif bir süreçtir- değişik evrelerde tüm eklem dokularında (kıkırdak, kemik, sinovium, kapsül ve kas) artmış aktivite mevcuttur.
  • Osteoartrit sık, fakat genellikle asemptomatiktir.
  • Nadiren osteoartritli eklemlerin radyografik olarak iyileşme kanıtlarıyla karşılaşılmaktadır.

Çoğu olguda bu yavaş fakat metabolik olarak aktif olan süreç çeşitli tetikleyici olay nedeniyle oluşmak-ta ve ilerleyici nitelikte olmamaktadır, ancak bazen kompansasyon süreci başarısız olmakta ve eklem yetersizliği (semptomlar ve engellilik durumları) oluşmaktadır. Bu yorumlama osteoartritin heterojen olma özelliğini kısmen açıklamaktadır: çeşitli intrin-sik ve ekstrinsik olaylar farklı osteoartrit biçimlerinin oluşmasına neden olmakta ve birden çok konstitüs-yonel ve çevresel faktör, yanıtı ve sonucu etkilemek­tedir. Osteoartrit spesifik eklemleri muhtemelen de son zamanlarda fonksiyonlarında (özellikle de iki ayak üzerinde gerçekleşen hareketler ve bunları tam bir biçimde gerçekleştirmeyle ilişkili) değişim meydana gelen ve henüz tam olarak adaptasyon gelişmemiş olan eklemleri hedef almaktadır.

RİSK FAKTÖRLERİ

YAŞ

Her ne kadar yaşlanmanın kaçınılmaz bir sonucu olmasa da, osteoartrit yaşla kuvvetli bir ilişki içerisindedir. Bu ise eklemde meydana gelen olaylann, muhtemelen nöromüsküler fonksiyonların azalması veya homeostatik onarım mekanizmalarının yaşlanmaya bağlı olarak yetersiz kalmasıyla alevlenen kümülatif etkisini temsil edebilir. Sonuç ise kayda değer oranda olan ve İngiliz toplumundaki yaşlı insanların sayısı arttıkça daha da artacak olan bir tıbbi külfettir. Genellikle:

  • Yaşları 45′in altında olan kişilerde osteoartrit yaygın değildir (ve birden fazla eklemi tutan osteoartrit nadirdir)
  • Osteoartrit prevalansı 65 yaşa kadar artış göstermekte olup bu yaşlardaki kişilerin en az yarısında en azından bir eklem grubunda radyografilerde osteoartritin kanıtlan mevcuttur.
  • Semptomatik osteoartrit prevalansı da yaşla birlikte artış göstermektedir, ancak bu konudaki veriler daha az açıktır (örneğin 55 yaşın üzerindeki bireylerin %15′inde diz eklemi etkilenmiştir).
  • Yaşları 65′in üzerinde olan bireylerde prevalansm (semptomatik ve asemptomatik osteoartritin) artıp artmadığı çok açık değildir.

Cinsiyet

Osteoartritin ileri radyolojik evreleri, el ve dizin osteoartriti ve semptomlar kadınlarda daha fazla oranlarda görülmektedir

Etnik gruplar

Kalçanın osteoartriti siyah ırkta ve Asya popülasyonun-da beyaz ırka göre daha nadirken, elin poliartiküler osteoartriti ise siyah Afrika ırkı ve Malezyalılarda nadirdir. Aradaki farklılık kültürelden ziyade genetik farklılıkları yansıtıyor gibi görünmektedir.

Bireysel risk faktörleri

Bu tür risk faktörlerinin iki ana kategorisi bulunmaktadır: jeneralize faktörler (obesite, genetik faktörler ve kadın olma gibi) ve spesifik bölgelere anormal mekanik yüklenme nedeniyle oluşan lokalize faktörler (meniskektomi, instabilite, displazi gibi). Nadir görülen ve ailesel olan “erken başlangıçlı poliartiküler osteoartrit” tipinde tip II kollajen sentezinde kalıtsal bir bozukluk vardır, fakat genel osteoartritin genetiği ise bilinmemekte­dir. Ancak yine de el, diz ve kalçada görülen ve özellikle de birden fazla eklemin tutulduğu osteoartritin güçlü bir biçimde kalıtılan bileşenleri bulunmaktadır. Bazı faktörler (obesite, kas fonksiyonları ve meslek gibi) değiştirilebilir­ler ve bu nedenle de primer, sekonder ve tersiyer korunma açısından bazı hedefler sunabilme özelliği taşırlar.

OSTEOARTRİT TİPLERİ

Osteoartriti çeşitli kriterlere göre alt gruplara ayırma girişimlerine rağmen, osteoartrit spektrumunda keskin ayrımlar bulunmamaktadır. İnsanlar farklı bölgelerde farklı özellikler sergileyebilir ve bir “alt gruptan diğerine ilerleyebilirler. Yine de belli aynmlann yapılması yararlı olabilir.

Nodal jeneralize osteoartrit (menapozal osteoartrit)

Bu hastalığa bazı ailelerde birden fazla sayıda rastlanmakta olup çok sayıda Heberden (distal interfalanjiyal eklem) ve Bouchard (proksimai interfalanjiyal eklem) nodülü; semptomlann genellikle menopoz dönemi civarında başlaması; interfalanjiyal eklemin poliartiküler tipte olan osteoartriti ve daha sonra diz, kalça ve apofizyel eklemde osteoartrit gelişimi ile karakterizedir. Prognoz, özellikle el semptom ve fonksiyonlan açısından bakıldığında, iyidir. Kuvvetli bir biçimde kalıtsal olma özelliği olup genetik birlikteliklerin ortaya çıkarılması için çalışmalar başlatılmıştır.

Kristalle ilişkili osteoartrit

Kalsiyum kristalleri başta kalsiyum pirofosfat dihidrat ve apatit olmak üzere izole bir fenomen olarak kıkırdakta birikebilirken osteoartritli eklemlerde de yaygın bir biçimde görülebilirler. Bu bağlamda muhtemelen osteoartrit sürecine eşlik eden fizyokimyasal değişikliklere bağlı olarak ortaya çıkmaktadırlar. Bu kristaller bazen infiamasyonu başlatabilse de (akut psödogutta olduğu gibi), genellikle doğrudan zararlı etkileri bulunmamaktadır.

Kalsiyum pirofosfat dihidrat kristallerinin depolanmasıyla birlikte olan oste­oartrit (pirofosfat artropatisi) daha çok yaşlı kadınlarda meydana gelmekte, başta diz eklemini etkilemekte ve inflamasyona bağlı olarak oluşan yaygın ve belirgin radyografık değişikliklerle (genellikle hipertrofik) birlikte seyretmektedir.

Apatitle ilişkili destrüktif artrit- Osteoartritli çoğu eklemde bir miktar apatit kristali bulunsa da apatitle ilişkili destrüktif artritte oldukça fazla miktarlarda apatit kristallerine rastlanmaktadır. Tutulum neredeyse tamamen yaşlı kadınların kalça, omuz (Milvvaukee omzu) ve diz eklemleriyle sınırlı olup prognozu kötüdür. Tipik olarak ısı artışıyla seyreden büyük miktarlardaki effüzyonlar, ilerleyici instabilite ve atrofık radyolojik değişikliklerle birlikte hızlı bir ağrılı progresyon söz konusudur. Ayırıcı tanıda Charcot artropatisi, sepsis ve avasküler nekroz bulunmaktadır.

Erken başlangıçlı osteoartrit

Ciddi travma veya eklem biyo-mekaniğindeki değişiklikler (örneğin menisektomi, yada gelişimsel anormallikler) sonrasında gelişen tek eklem osteoartriti nadir değildir. Ancak, bir çok eklemde erken başlangıç (50 yaşın altında) artrite yatkınlık oluşturan metabolik, hormonal veya diğer nedenlerin akla getirilmesini sağlamalıdır. Bu tür osteoartritin başvuru yakınması olabileceği durumlar nadir olsa da, bunlardan bazıları düzeltme girişimleriyle ortadan kaldırılabilmektedir (ancak mevcut osteoartrit genellikle etkilenmez). Bu durumlar şunlardır:

  • Hemokromatozis
  • Okronozis
  • Akromegali
  • Spondiloepifizyel displazi, epifizyel displazi ve herediter tip II kollajen kusurları

•             Thiemann hastalığı

•             Endemik osteoartrit(normalde nadir olmasına rağmen endemik bölgelerde yaygındır)

 

 

KLİNİK ÖZELLİKLER

Osteoartritin başlıca klinik özellikleri semptomlar, fonksiyon bozukluğu ve bulgulardan ibarettir. Bu üçü arasında önemli ölçüde uyumsuzluklar olabilmektedir. Ağrı osteoartritli eklemin iç ve dış kısmındaki bir çok yerden kaynaklanabilmektedir. Öne sürülen mekanizmalar kapsül ya da kemik içi basıncının artması, subkondral mikro-fraktürler ve kas güçsüzlüğü veya yapısal değişikliklere sekonder olarak gelişen entezopati ya da bursitlerdir. Ağrının derecesi ve fonksiyonel bozukluk kişilik, anksiyete, depresyon, günlük aktivi te, kas gücü ve eklem pozisyon hissinin anormal oluşundan önemli ölçüde etkilenmektedir.

Krepitasyon, kemiksi büyümeler, deformite, instabilite ve hareket kısıtlılığı her tür kombinasyonda karşımıza çıkabilmekte ve daha çok yapısal değişikliği yansıtmaktadır. Değişik derecelerde sinovit (ısı artışı, efüzyon ve sinoviyal kalınlaşma) eklenebilmekte ve kas güçsüzlüğü veya zayıflamayla ise nadiren karşılaşılmaktadır. Özellikle diz ve kalça eklemleri başta olmak üzere periartiküler bir ağrı kaynağı sıklıkla bulunmaktadır.

Değerlendirme hastalarda görülen semptomların kaynaklarını bireysel olarak tespit etmeye yöneltilmektedir. Osteoartritin mevcudiyetini belirlemek çoğu zaman sorun olmamaktadır- genellikle karşımıza çıkan esas soru osteoartritin hastanın şikayetleriyle uyumlu olup olmadığıdır. Genel popuüasyonda osteoartrit prevalansının yüksek olması eşlik eden morbid durumların sıklıkla mevcut olduğu anlamına gelmektedir. Bunlar yumuşak doku lezyonları, (entezopati ve bursit), fibromiyalji, gut, inflamatuar artrit ve sepsistir. Bunlara kendi içlerinde yeterince dikkat edilmesi gerekmektedir. Yapısal ve inflamatuar değişikliklerin ne öçlüde mevcut olduğunu ve bunun da hastanın genel anlamdaki problemine ne ölçüde katkı sağladığını ancak yeterli bir öykü ve fizik muayene belirleyebilir.

Tedavinin amaçları hasta eğitimi, ağrının giderilmesi, fonksiyonların optimum düzeye getirilmesi ve progresyonun en aza indirgenmesidir.

Biyomekanik faktörler

Obes hastalarda kilo verme arzu edilen ve diz osteoartritinin ilerlemesini durduran bir yaklaşımdır. Kas gücü engellilik durumu ile ilişkilidir. Kas gücünün ve aerobik formun güçlendirilmesi her yaş grubunda mümkün olup osteoartritli eklemler ve kişisel iyi olma durumu için yararlıdır. Dizdeki varus deformitesini düzeltmek için kullanılan tabanlıklar, patellofemoral dizlikler, koltuk değnekleri ve yastıklı ayakkabılar stresin dağıtılmasında ve çarpma etkisinin azaltılmasında yararlıdır.

Ağrı kontrolü

Ağrı hastaların tıbbi yardım aramalarının esas nedenidir. Günümüzde NSAİ ilaçların fazla miktarlarda kullanılması muhtemelen yanlış anlaşılmaktadır. ParasetanuA gibi dtaenii olarak vernen arıaljeziklerm “uygun dozları çoğu hasta için genellikle yeterli olmaktadır. Osteoartrit semptomları sıklıkla epizotlar halinde karşımıza çıkmaktadır ve eğer NSAİ ilaçlar kullanılacaksa bu ilaçlara olan gereksinim özellikle risk altındaki yaşlı hastalarda düzenli olarak yeniden değerlendirilmelidir. Bu ilaçların insanlardaki osteoartritin progres-yonunu etkilediklerine dair henüz inandırıcı kanıtlar bulunmamaktadır, ancak progresyonu hızlandırdıkları (özellikle İndometazin için) düşünülmektedir.

Osteoartritli hastalarda topikal NSAİ ilaçlar oral olarak kullanılan bileşiklere benzer etkinliğe sahiptirler, ancak daha az yan etkiye sahip olmaları nedeniyle özellikle az sayıda semptomu ve kolaylıkla ulaşılabilen etkilenmiş eklemi olanlarda daha sık olarak kullanılmalıdırlar. Ancak basit rubefasiyen-lere (uygulandığında cildi kabartmadan kızartan ilaçlara) üstünlükleri olup olmadığı konusunda kayda değer orandaki şüpheler devam etmektedir. Topikal olarak uygulanan “capsaicin” de osteoartritli hastaların ağrılarını azaltabilmekte ve çok az sayıda yan etkisi bulunmaktadır. Bazı ülkelerde bir çok diğer semptomatik tedaviler (ki, bunlardan bazılarının kıkırdağı koruyucu etkilerinin olduğu iddia edilmektedir) uygulanmakta ya da araştırılmaktadır. Osteoartritin farmakolojik tedavisine önemli ölçüde ilgi duyulmasına rağmen, bu ilaçların tedavideki asıl yerleri henüz ortaya konamamıştır.

Hastalık modifiye edici ilaçlar

Komplikasyonsuz seyreden osteoartritte eklem içi kortikosteroid enjeksi­yonu konusunda çelişkili yaklaşımlar vardır ve genellikle önerilmemektedir. Ancak, kristalle ilişkili akut sinoviti olan, cerrahi için uygun olmayan ya da cerrahiyi bekleyen hastalarda yerleri vardır. Günümüzde hyaluronik asit bileşikleri mevcut olup eklem içine uygulanan steroidlere benzer rolleri vardır, fakat etki süreleri daha uzundur. Benzer şekilde radyoizotop sinovektominin yeri de açık değildir, buna karşılık yttrium-90 enjeksiyonu büyük eklemlerde kalıcı sinovitle birlikte olan bazı osteoartritli hastalarda yararlıdır.

Cerrahi

Prostetik eklem replasmanlarının başarısı son zamanlarda kalça ve diz osteoartritinin tedavisini önemli ölçüde ilerletmiştir. Her ne kadar para temini, bekleme süreleri, protezin seçimi ve revizyonla ilişkili konularla karşılaşılmak zorunda kalınsa da, bu tür ameliyatların hastaların yaşamlarını değiştirebileceği konusunda şüphe bulunmamaktadır. Diğer cerrahi yaklaşımlar (artrosko-pik lavaj, osteotomi ve artrodez) da yararlı olabilmektedir. Operasyon uygulama kriterleri kesin olmayıp muhtemelen kontrol altına alınamayan ağrı (özellikle de nokturnal ağrı) ve ciddi fonksiyon bozukluğunu içermektedir. Yaş tek başına bir kontrendikasyon değildir.

Psikolojik faktörler

Osteoartritte gerçekleştirilen tedavi yaklaşımına ‘Katkıda bulunan en önemii faktörlerden biri de hastanın psikolojik durumunun (anksiyete, depresyon ve sosyal destek) semptomatik ve fonksiyonel prognozun önemli bir belirleyicisi olduğunun gösterilmesi olmuştur. Sosyal destek sağlama, sıradan bir insanla sadece bir telefon teması kurmak bile olsa, semptomları giderebilmektedir. Belki de her terapistin verebileceği tek en önemli yardım osteoartritin mutlaka progresif bir hastalık olmadığının, yapılabilecek bir şeylerin olduğunun ve hastaların kendi hallerine terk edilmediğinin vurgulanmasıdır